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2020年10月10日 星期六

我尿酸這麼高,需要吃降尿酸藥嗎 ?

 
作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )


圖片來源  http://www.ghibli.jp/works/chihiro/#frame


尿酸昇高,健檢異常常客 


「葉醫師,我的健檢尿酸值高,8.8 mg/dl 是紅字,請問需要吃藥嗎 ? 」這是日常看診時,常有病患提問的問題。 

而的確,高尿酸在台灣的比例並不少見,據以往的調查研究,我國民眾血中平均尿酸,比世界其他人種來得高,尤其其中以原住民為最。如血中尿酸 > 6.0 mg/dl 台灣民眾比例達 70.2 %,原住民達 90.2 % ! 




而目前定義的血中尿酸值過高,即高尿酸血症為 > 7.0 mg/dl,是很多人檢驗異常的指標。


高尿酸血症、痛風的易發族群


如上所述,高尿酸症有人種、體質的差異,有一些先天性基因缺陷,可能造成製造增加或排出減少。

飲食上某些類型的食物可能造成尿酸代謝增加,見下文詳述,而有些藥物會阻礙尿酸排出,增加高尿酸和痛風的風險。




如曾有中風或心血管問題患者服用的低劑量阿斯匹靈,水腫、高血壓患者服用的利尿劑,治療結核病使用的部分抗結核藥等。

反之有些藥物連帶可幫助尿酸排出,如血壓藥 losartan,降血脂藥 fenofibrate 等,可列入合併高尿酸血症患者選擇用藥時的考量。


高尿酸血症的疑慮 


血中的尿酸值長期過高,所產生的影響有因為尿酸結晶沉積在關節,引起紅、腫、熱、痛的發炎反應,即是所謂的痛風。




這種急性的關節炎,痛風,即使不治療也會自行消退,但止痛消炎劑可以快速的緩解症狀。

另外就是尿酸長期堆積產生所謂的痛風石和尿路結石,再來就是尚有爭論的,長期高尿酸是否可能直接造成腎臟的傷害和病變。

而高尿酸血症對腎臟的傷害亦可能是間接性的,如上所述,反覆痛風關節炎發作的病人,若沒有尋求根本的治療,而常常自行使用鎮痛消炎劑來消除症狀,即可能間接造成腎臟的傷害。

延伸閱讀 - 止痛藥對腎臟的危害




最後尿酸昇高也跟一些心血管疾病的風險、死亡率增加有相關性 ( 但不一定有直接的因果關係 ),所以有一些研究即著眼於分析是否降低尿酸可以連帶降低這些風險。


增加高尿酸和痛風風險的食物 


血中尿酸昇高的原因可能因為產生增加或排出減少,而飲食控制僅能使血中尿酸下降 1.0 mg/dl 左右。但慎選食物可以減少尿酸波動,避免急性痛風關節炎發作和減少降尿酸藥物使用量。 




較會增加風險的食物為紅肉 ( 白肉如雞肉較不會 )、內臟、海鮮、啤酒和烈酒,一般較容易乎略掉的為含果糖的飲品,如手搖飲料,果糖在體內會代謝轉換為尿酸,有高尿酸和痛風的應戒除含糖飲品。

至於街坊相傳的黃豆和其他豆類製品,並不會增加高尿酸和痛風風險。


高尿酸病人另外應做的生活調整


除了飲食選擇,避免集中食用高風險食物外,應適當減重,避免肥胖,並要充足的飲水,至少一日 2000 c.c.。因為除了缺水狀態可能使尿酸濃度昇高,易導致急性痛風關節炎的發作,另外足量的飲水亦可以讓尿液不會過度濃縮,形成尿路結石。


何時應該長期服藥呢 ? 


若有以下情形應與醫師討論長期控制高尿酸血症 ( 血中尿酸值 > 7.0 mg/dl ) : 曾經有痛風關節炎發作過、尿酸在身體沉積造成痛風石和尿路結石,因為在人體有明顯尿酸沉積證據,治療對病患有明顯助益。




而無以上情形,僅單純血中尿酸值高,一般稱為無症狀高尿酸血症,在處理上仍有爭論,即降低尿酸是否對長期如死亡率的降低,避免腎功能的惡化有幫助

,目前幾個研究做起來 ( PERL、CKD-FIX、FEATHER ) 的結果,嘗試以降尿酸藥allopurinol和 febuxostat 針對無症狀高尿酸血症的病人降低尿酸,並沒有看到明顯的好處,可以延緩腎功能的惡化。






而根據台灣痛風與高尿酸血症2016診治指引建議,單純尿酸值 > 10.0 mg/dl 或 尿酸值 > 9.0 mg/dl 且合併疾病如高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、代謝症候群、慢性腎臟病 ( 3、4、5期 ),因為相對風險高,可討論是否開始控制尿酸的治療。




因為一旦決定治療,即建議是長期、終生服藥,所以要將每日服藥的不便和副作用風險、預期好處考慮進去。


尿酸治療的目標 


一般有痛風發作的病人,治療目標會放在使尿酸 < 6 mg/dl,而有痛風石形成的病人,則建議目標使尿酸 < 5 mg/dl。




降尿酸藥與腎功能-臨床實例


腎臟的功能單位-腎元,因為不能再生,因此少掉一個是一個,通常會隨著年齡、疾病的進程而衰退,因此大部分慢性腎臟病人,我們期待的是一條緩慢下降的曲線。

所以每當腎友問我是不是有方法讓現有的腎功能更好,我都是誠實的回答令他們失望的答案,因為大部分的腎友回顧起來,腎功能都是一點一滴的衰退的,失去的部分當然無法再回來。

但偶而也會有例外,即是高尿酸痛風的病人,因為一些病人在求診前,可能因痛風反覆發作而使用了止痛藥,因此在一開始接手的點,或許是病人腎功能短期間下降,最差的點。




隨著治療介入,讓病人不再痛風關節炎發作,即減少了止痛消炎藥的殘害,當然尿酸也控制在理想值,在陸續的回診 3、4 年的觀察,竟然可觀察到腎絲球過濾率緩慢一步步的回昇。


結論 


高尿酸血症在台灣的民眾是相當盛行的狀況,高尿酸症在往後有較高的機會發生痛風性關節炎、痛風石和尿路結石,尿酸昇高也跟一些心血管疾病的風險、死亡率增加有相關性

高尿酸血症患者生活型態的調整包括減重和慎選飲食,避免密集食用紅肉、內臟、海鮮、啤酒、烈酒和含糖飲品,每日至少 2000 c.c. 的足量飲水。

曾經有痛風關節炎發作過、尿酸在身體沉積造成痛風石和尿路結石,是降尿酸治療較無爭議的適應症。

無症狀高尿酸血症目前在一些研究中,無法看出明顯對病人的助益,但持續性高尿酸合併慢性疾病,可以和醫師充分討論治療的風險利弊,再介入治療。




參考資料


  1. 台灣痛風與高尿酸血症 2016 診治指引
  2. Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes . A. Doria, A.T. Galecki, C. Spino, R. Pop‑Busui et al. N engl j med 382;26 June 25, 2020
  3. Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. Sunil V. Badve, Ph.D., Elaine M. Pascoe, M.Biostat. et al. N engl j med 382;26 June 25, 2020
  4. Febuxostat Therapy for Patients With Stage 3 CKD and Asymptomatic Hyperuricemia: A Randomized Trial. Kenjiro Kimura, Tatsuo Hosoya, Shunya Uchida et al. AJKD Vol 72 | Iss 6 | December 2018
  5. Asymptomatic hyperuricemia. David B Mount, MD et al. Uptodate. last updated: Jun 29, 2020.
  6. Clinical manifestations and diagnosis of gout. Angelo L Gaffo, MD, MsPH et al.Uptodate. last updated: Dec 01, 2019.