WFU

2021年10月13日 星期三

因應疫情趨緩,透析腎友用餐規範


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


疫情嚴峻期間禁止透析療程中用餐


目前隨著疫苗施打率提昇和防疫措施得當,新冠疫情有漸趨緩。疫情嚴峻時期原本已請腎友到院前,先於家中用餐完畢,勿於透析療程中用餐。

有些腎友曾反應耐不住飢餓,或是因工作關係來不及用餐,但國內其實之前多起群聚事件都是發生於共食的時候,因為用餐時彼此會脫下口罩,若加上有交談飛沫,容易造成疫病傳播,只能請大家配合忍耐,幾個下班趕來透析的腎友也很遵守規範的在院外孤獨的將便當完食。


疫情趨緩用餐解禁規範


目前透析室絕大部分腎友已打完兩劑的新冠疫苗達兩週以上,近期也較無本土新病例,因此計畫於下週才開始開放透析腎友於透析過程中進食,但安全起見,仍需請腎友遵守一些規範,首先有三大原則:


隔床用餐


為了讓腎友用餐時保持適當間隔,同一時間會採取類似梅花座的方式,隔床用餐,鄰床的腎友同時間不用餐。


錯開時段


因此鄰床的腎友若該療程都有用餐需求,則時段會讓主照護護理師協調錯開時段


儘速完餐


為了減少不必要的風險,且兼顧他人的權益,會請腎友儘量在 30 分鐘內用餐完畢


其他注意事項


餐後復罩


其他需注意的是,未用餐時和餐後,一樣請戴上口罩

避免交談


在用餐期間請保持安靜並避免交談,以免口水噴濺,交互傳染

注意清潔


用餐前後,注意先環境和雙手的清潔消毒,減少病菌的不慎攝入

咳嗽禮節


用餐時,手邊應準備紙巾或衛生紙,若不慎咳嗽或打噴嚏需遵守咳嗽禮節,以紙巾、衛生紙或衣袖遮掩。


2021年10月8日 星期五

這個蛋白尿不尋常 ! ACR、PCR 的應用實例


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


不尋常的蛋白尿


「葉醫師,可否請你幫我看一下檢查的報告,為什麼一直有蛋白尿 ? 腎臟切片有必要嗎 ? 」

吳伯伯年紀約 60 多歲,會來求診是因為一開始體檢的時候發現了蛋白尿,而且被告知量還不少。檢視一下,吳伯伯過去並無三高 ( 高血糖、高血壓、高血脂 ) 等慢性病。

健保卡雲端的記錄上,尿液常規檢查尿蛋白是 2+ 反應,而 PCR 已有約 2000 mg/g cr。吳伯伯過去僅有過敏性皮膚炎病史,而近期也做過一些自體免疫方面的檢查,呈現的也是陰性反應。

「這有點傷腦筋,尿中有較大量蛋白質排出,代表腎臟的確出了一些問題,較常見的是像長期高血壓、糖尿病造成腎臟的病變,再來就是諸如感染或自體免疫造成腎臟的傷害。」

「但,若像過去病史、初步抽血驗尿找不到線索的話,的確就需要腎臟切片去看看疾病的 ”犯罪現場”,會留下一些痕跡,藉而找到真正的病因。」

吳伯伯在經過解釋後,還是對於侵入性的腎臟切片診斷有疑慮,加上肌酸酐 0.76 mg/dl,腎絲球過濾率尚未下降,因此討論後決定隔一段時間再檢查一下再作決定。
 



結果之後追蹤的狀況,發現常規尿液檢驗、尿液的 PCR 和 ACR 有極不協調的狀況


尿蛋白的來源


正常情況下,尿液僅有少量的蛋白質出現,每天 < 150 mg。血液中佔最大量的為白蛋白,分子量大,健全的腎臟腎絲球濾膜會阻擋它漏出 ; 若像糖尿病人長期高血糖造成的糖尿病腎病變,濾膜受損,主要由尿液發現漏出的便是白蛋白。
 



而血中另有低分子量蛋白質,會由腎臟直接濾出,但是正常情況下量非常少。如人體產生抗體的片斷 ( 輕鏈 ) 和 肌球蛋白 、 血色素蛋白等 , 只有產生疾病以致於大量產生時,才會在尿液中發現,並佔主要的比例。

其他如腎小管和之下的泌尿道亦有少量的蛋白質,在受損時亦可能會釋出蛋白質出來,但量一般較少。


令人在意的疑點


回到吳伯伯的情況,評估蛋白尿的黃金標準是收集 24 小時的尿液看一整天的流失量,見「滴滴計較,24 小時蛋白尿」,但由於麻煩費時,病人收集又易出錯,故目前較常使用一次檢驗的評估法,見「一次搞定-單次蛋白尿 PCR 和 ACR


常規檢驗尿蛋白少量反應


一般尿液常規檢查即會有尿蛋白的項目,它是一個半定量的檢查,藉由試紙的變色來偵測尿中蛋白質的濃度 ( 主要可偵測白蛋白,像上述的其他低分子量蛋白等是無反應的 ),結果會是陰性、1+、2+、3+、4+ 這樣無明確數字表示。
  

 


另外它亦會受到尿液是否濃縮的影響。尿液若較濃縮,白蛋白的濃度就會提高,同樣量的白蛋白試紙反應就會更強烈。
 



這可由尿液的比重 ( Specific gravity ) 看出當參考,像吳伯伯尿液的比重就高達 1.029,算是相當濃縮的尿液,因此尿蛋白反應 1+ 的結果還要心裏有譜是高估了。表示尿液裏面僅有較微量的白蛋白反應。


尿液 ACR 顯示微量白蛋白尿


而尿液的 ACR ( Microalbumin / creatine ratio ,微白蛋白/肌酸酐 比 ),則是一個定量的蛋白質檢驗。它也僅偵測尿中的白蛋白含量,藉由同時檢測尿中的肌酸酐含量,去推測一整天排出白蛋白含量有多少。
 



正常情形下是每日 < 30 mg,初期的腎損傷會每日漏出 30 ~ 300 mg 的白蛋白,而在這個狀況下像一般上述的尿液常規檢測是檢測不出的,除非是尿液特別濃縮的情況。
 



而吳伯伯的 ACR ( Microalbumin / creatine ratio) 在此檢測結果為 255 mg/g Cr,照理來說試紙應該檢測不到的,但是如上述病人排出的尿液比較濃縮,因此會增強白蛋白的反應,以致於呈現 1+ 的結果。


尿液 PCR 顯示大量蛋白尿


尿液的 PCR (Protein / creatine ratio,全蛋白/肌酸酐 比 ) ,和 ACR 原理相同,亦是一個定量的蛋白質檢驗,不同的是它可以偵測尿中所有存在的蛋白質,正常應該 < 150 mg/g Cr,即一日漏出的總蛋白量 < 150 mg。
 



但在此可看到吳伯伯尿中的 PCR 竟高達 2075 mg/g Cr ! ,合在一起看,表示吳伯伯的尿液中有許多不是白蛋白的蛋白質,這和一般慢性病造成的腎病變截然不同,對照上面描述的尿中蛋白質來源,答案呼之欲出,縮小了範圍。
 



於是進一步安排了檢查,作了血液和尿液的免疫電泳,最後發現了大量抗體的輕鏈,確診為多發性骨髓瘤,轉介給血液腫瘤內科醫師作進一步的治療。

更多關於多發性骨髓瘤,可見照護線上文章「高風險多發性骨髓瘤別放棄 醫提2關鍵籲「接受治療」!


ACR / PCR < 0.4 要注意非一般腎絲球病變


尿液若作精密的電泳分析,可以較仔細區分出裏面蛋白質的成分,進而分辨出來源和腎臟損傷的部位,間接推測相關的腎病變和疾病。但電泳檢查較為昂貴且可近性低,只較適合進一步診斷或研究使用。

2012 在 NDT 期刊發表的一篇研究,即是針對臨床上有蛋白尿患者,用尿液電泳再對照患者尿液 ACR 和 PCR 的比率 ( u APR ),可以發現腎絲球來源和混合型 ( 腎絲球+腎小管或其他 ) 的蛋白尿,尿液 ACR 和 PCR 的比率較高。
 



而腎小管來源或像上述吳伯伯因低分子量蛋白質過度製造導致的蛋白尿,則 ACR / PCR ( uAPR ) 的比率則較低。

另外,也針對一些有作過腎臟切片的患者,作尿液 ACR/PCR 比率的對照。

分析結果,比率若在 0.4 以下,對於非腎絲球來源腎病變診斷的敏感性可達 88%,特異性可達 99%。

注意的是表格內ACR和 PCR的單位和國內習慣使用的不同,但比值是相除,單位不影響。


三種尿液檢驗配合應用


像吳伯伯 ACR 為 255 mg/g Cr 而 PCR 為 2075 mg/g Cr,尿液的 ACR/PCR 比值 ( uAPR ) 僅為 0.12,所以大量的尿蛋白都幾乎不是白蛋白的成分,是多發性骨髓瘤產生的抗體輕鏈。

三種尿液檢查成本來說,尿液常規最便宜 ( 健保價約 75 元 ) 尿液 PCR居中 ( 健保價約 80 元 ) 尿液 ACR 最貴 ( 健保價約 315 元 )。
 



常規尿液檢驗的特點在於它不僅僅只有檢測尿蛋白,還有尿潛血、尿糖、酮體、白血球等,因此適合像健檢這樣快速篩檢,查覺出問題再縮小範圍。

因為前述可能受到尿液濃縮稀釋等的影響,尿液常規檢驗的尿蛋白可能有較多偽陽性,此時再配合 PCR 或 ACR 作問題的確認。

而 ACR 對於早期的腎損傷較為敏感,因此對於一些如糖尿病在長期即可能造成腎損傷的疾患,即有規範應定期檢測是否有微白蛋白尿的出現。

而臨床上的綜合應用即像吳伯伯這樣的例子,起先可以注意較普遍檢驗的尿液常規的尿蛋白價數是否和 PCR 存在大的落差,進一步同時檢測 PCR 和 ACR ( 可省去一次尿液肌酸酐的費用 ),若 ACR/PCR 比值 < 0.4 ,則較不像是常見的腎絲球病變,或許可即早發現,介入治療。


參考資料


1. Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in adults. Brad H Rovin, MD et.al Uptodate,last updated: Sep 22, 2021

2. The value of simultaneous measurements of urinary albumin and total
protein in proteinuric patients. Edward R. Smith. et al. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 1534–1541


2021年9月10日 星期五

我可不可以只洗2個小時 ? 談洗腎多久才夠


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


洗後人舒爽,不洗也無妨 ?


阿明是近期剛進入透析不久的腎友,會進入透析是因為強烈的噁心不適感和頭暈。在透析前的檢查,尿素氮已 > 100 mg/dl ( 參考值 < 20 mg/dl ) 肌酸酐高達 12.1 mg/dl,並合併慢性腎臟病病人常見的貧血,已達到透析治療的絕對適應症。

一開始怕尿毒素劇烈變化引起的不適,見「血液透析歷史和不平衡症候群」,所以透析時間較短,後來慢慢的延長透析的療程。

漸漸的,隨著幾次療程,因為尿毒昇高導致的噁心不適感消失,胃口也變好,人也感覺清爽許多。但取而代之的,是對於透析療程時間過久的不耐。

「葉醫師,我可不可以只洗兩個小時就好 ? 我現在感覺自已和正常人一樣,一開始洗兩個小時感覺就很好了,甚至不洗的那幾天也很好。我現在尿還很多,我覺得不洗說不定也可以,一定要洗那麼久嗎?」


國際標準的每次透析 ( 洗腎 ) 療程的時間為4小時


目前國際上,除了醫療資源比較不足的國家,標準的血液透析時間皆為約4小時,甚至有的提倡低流速,每次洗更久的時間。這是基於臨床的證據和醫療端可提供的服務和透析腎友可接受的程度所磨合出的治療模式


透析效率評估 URR 和 Kt/V


之前在「透析前尿素氮、肌酸酐與足量透析 --- URR 與 kt/V」一文中,有大約討論過透析腎友常關心的每月檢驗紅字的部分。而針對透析 ( 洗腎 ) 療程是否效率足夠的指標 URR ( 尿素氮清除率 ) 和 Kt/V 的部分,在此重新製圖加以說明。


什麼是尿素清除率 ( URR )


計算方法為 ( 洗前尿素氮 – 洗後尿素氮 ) / 洗前尿素氮,意謂著該次血液透析尿毒素清除的效率。
 



血中的尿毒素其實很多,而通常我們以較容易測得的尿素氮來當作代表。目前認為尿素清除率 > 65% 為可接受的透析效率,代表著每次透析可以使血中尿毒素下降 > 65%,若能達到 70% 以上更佳。


什麼是 kt / V ?


K 為一定血液流速和透析液流速下,所使用透析器 ( 人工腎臟 ) 移除毒素的效率,t 為透析時間,V 代表病人的身體有尿毒素分布的體液容積。
 



K 乘以t代表透析時間內估算清除乾淨的體液容積,再除以尿素的分布容積 V,即為 kt/V,與 URR 在數學上有關聯性。
 



一般認為在 kt / V > 1.2 以上為較足量的透析,意謂著尿毒素在人體內分布的容積,在透析過程中洗了 1.2 輪以上,對應 URR ( 尿素清除率 ) 亦約為 > 65%。在給予長期透析治療的處方時,建議預先計算達到的 Kt/V 為 1.4 ,即透析過程可清洗 1.4 輪。


足量透析有何重要性?


過去的研究顯示,URR 和 kt/V 較低的族群,死亡率較高。白話一點來說,沒有把身體的毒素清除乾淨,洗不夠,則身體長期浸於高尿毒的環境中,自然有不良的影響。


實際預估洗到夠所需的時間


如何達到足夠的毒素清除率呢? 這和人工腎臟的效率、血液流速、透析時間、體型體重等息息相關,在此舉出實例來說明。
 


 


以一般病人常用膜面積的人工腎臟為例,經由查表可得知在不可血液流速下的清除速率 K,我們用體重簡單估算大致的體液容積V,就可分別得知在不同體重、不同血液流速下,所欲達到理想 kt/V > 1.4 所需的時間 (分鐘)
  



進一步換算成小時得到下表,可以看到一般體型 60 -70 公斤,要達到 kt/V 1.4 的目標,至少都要花上 4 個小時,更不論體型較大的腎友,可能需要更長的時間、更大的血液流速才能達到一樣的清除率。
 



透析 ( 洗腎 ) 療程不僅僅只有清除尿毒氮足夠就好


但是反過來說,體重輕、體型小的人,因為尿毒素分布的體液容積 V 較小,比較容易就可以達到,是不是真的較短的時間就好 ?
 



我們要了解到,一般腎友會需要到透析治療,通常是腎臟功能漸漸衰退到不到正常的 5 ~ 10% 以下,以一般每週三次的透析療程來說,每次的透析療程要處理的是 2 ~ 3 天所累積的水分和離子、中大分子等。


清除細胞內的毒素需要時間


想像身體的血管是幫忙清運身體廢物的垃圾車,隨著透析療程的進行,原本血液攜帶無法由原本腎臟排出的廢物,在體外被人工腎臟清除乾淨再送回,而人體各細胞內堆積的廢物也陸續再清出帶走,這個過程需不斷反覆進行,人體的淨化需要時間。
 



身體累積的水分需要時間分散濾出


因為透析腎友的尿量隨著時間過去,大都是減少的,於非透析日吃喝增加的體重,累積的水分,需一併在透析療程中濾除。

若毫無節制的大吃大喝,可能一次療程需濾除的水分會達到 4、5 公斤以上之譜。原本正常的腎臟可以量入為出,分散時間排除,但透析的腎友需集中在短短數小時內處理大量累積的水分。

如此,體重短時間內會有劇烈的變動,單位時間變動太快,就易有低血壓、抽筋等併發症。一般建議二次透析間,體重增加儘量勿超過 5%,以免所需每小時脫水的速度太快,增加不適的機會。

在此情況下,縮短透析療程會進一步使每小時脫水速度更快,更容易增加未知的風險。


磷和大分子等比尿毒氮比不易清除


透析病人很多會有高血鉀、高血磷的問題,另外血中有些大分子的尿毒素亦較不易由人工腎臟洗出,想要療程中一併處理電解質的異常和清除大分子的毒素,就需要更長的時間,或者另外使用如血液透析過濾術 ( HDF ) 等的治療模式。
我都有排尿,是不是就可以不洗或少洗 ?

不少剛進入透析的腎友,都會跟阿明有一樣的迷思。之前在「 尿毒結霜 – 每天都小便,尿毒竟破錶 」一文中,講述的即是新英格蘭雜誌展示的一個病例,即是一位較年輕的洗腎病人,因為噁心、嘔吐被送至急診。

在過去一段時間,該位病人因為自認為每天都有排尿,所以並不需要透析 ( 洗腎 ),因此自已停止了平時規則透析 ( 洗腎 ) 的治療。

結果病人發生嚴重的不適症狀、意識反應變差,皮膚廣泛的分布白色結晶物體,血中尿素氮高達 231 mg/dl ( 正常人 < 20 mg/dl ) ,肌酸酐高達 20 mg/dl ( 正常人 < 1.5 mg/dl )。

皮膚上的白色凝霜是因為尿素氮太高,汗水中的尿素在汗水蒸發後於皮膚形成的結晶,主要分布在臉上、腹部還有手臂。

病人在接受規則透析 ( 洗腎 ) 治療後,不適的症狀改善,皮膚的尿毒凝霜也在兩個星期後消失。
 



腎臟排出尿液,不僅僅水分,還有過濾的毒素。正常腎臟每分鐘過濾大量的血液,只要其中每分鐘有 1 c.c. 的尿液製造排出,一天就有約 1440 c.c. 的尿液 ( 24小時 x 60 分鐘 )。

即使腎絲球過濾率衰退到 5~10 ml/min ( 即每分鐘過濾 5~ 10 c.c. 血液量 ),其中每分鐘若同樣有 1c.c. 的尿液排出,尿量感覺就沒有差別,但是排出的毒素就少得可憐。

透析時的治療如前述的不僅幫助身體排除水分,亦同時幫身體排除尿毒氮、平衡電解質、大分子等。尿量多的腎友,透析間的體重增加就較少,水份的清除設定就可以少些,療程中的脫水速度較慢,人也較不會不舒服。但毒素的清除就是另外一回事了,還是要依各人體型、瘻管狀況去估算理想透析處方


有這些狀況,不宜縮短透析時間


以下列舉一些不適合縮短透析治療時間的情況:
 



高血鉀、高血磷


若每月例行檢驗常高血鉀、高血磷,足夠的透析時間能讓鉀和磷的清除更好


洗前毒素高、尿毒素清除差


如前述,若洗前洗後基本尿素氮下降效率就不理想,或者洗前的尿素氮就高。即更不適合縮短透析時間,以免對身體造成種種不良的影響。


體型大、增重多,透析過程易抽筋、易掉壓者


體型大者需達到足量透析的時間越長,療程中需移除的水分也越多

兩次透析間增重太多,會導致透析療程一次需移除的水分多,脫水速度快,容易抽筋和血壓下降、低血壓、昏厥。

而因為透析過程是先從血管內將水分移除,身體血管外的水份再回補至血管內。因此,常常在透析治療後段水分移除一定程度到達臨界,較容易發生低血壓和抽筋。

腎友因此會有錯誤的認知,既然在最後半小時會不舒服,那就洗短一點的時間,就不會有後面的不舒服啊! 殊不知這只是倒果為因,縮短時間後每小時的脫水速度會需要更快,更容易造成療程中的不適。


尚年輕、有工作、預移植的腎友


這類的腎友通常有較好的活動力,也有較豐富的飲食,而預接受移植的腎友更需要將自已的身體處於隨時預備好的狀態,足夠甚至較長的透析時間是比較建議的。

其他像糖尿病人較易有自主神經調節功能異常,較一般人容易姿勢性低血壓或透析中血壓劇烈變化。營養狀態不佳、容易貧血、易搔癢等需要先確保足量的透析來排除毒素清除不足的影響,皆不太適合縮短透析的時間喔。


2021年7月28日 星期三

血液透析護理師招募

因有同仁育嬰假需較長時間離開職場,因此在此招募新夥伴

 



診所特色


診所在前鎮高中捷運站旁,自有停車場,雖不在市中心,但交通便利。

透析時間 7:30 AM 開始,不會太早。

一、三、五有夜班,分階段下班,但除非病人有狀況,常態最晚至 10:00 PM 離院。

每日常態均有一位組長不照護病人,分組護病比 ≦ 1: 4 ,人力壓力低。

有給制瘻管穿刺小組,減輕困難瘻管病人和護理師穿刺壓力,技術佳者辛苦也有補貼。

每月時數結清,正時數直接給加班費,負時數直接歸零,沒有壓力。

每月積效紅利獎金,三節禮金,每年旅遊津貼


聯絡方式



已有血液透析護理師資格的,因可補足人力需求,優先考慮

沒有經驗而想轉職的,目前診所有訓練能力,有 ICU、急重症 經驗的擇優訓練。

有意者逕寄履歷

E-mail : yochenclinic128@gmail.com

傳真: (07) 8126797

或私訊臉書,約面談時間。


2021年6月11日 星期五

我注射AZ 疫苗,會產生血栓嗎 ? 臨床保護和血栓風險的衡量

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )
 



因為透析腎友施打新冠疫苗在即,許多腎友會詢問到施打疫苗相關的血栓問題,因此特撰寫一篇說明。


為何會產生血栓 ?


因為注射疫苗而產生的血栓,全名為 Vacine-induced immune thrombotic thrombocytopenia ( VITT )。成因是注射如 AZ 或 嬌生 等以腺病毒為載體的新冠疫苗後,導致某些極少數人產生了混亂的抗體。

這些抗體結合上自已原本負責凝血功能的血小板,導致血小板活化,在身體沒有受傷的情形下,於血管內發生自發性的凝血,主要以靜脈為主,偶發於動脈。

最後並因此大量消耗血小板,造成血小板降低,血小板耗盡後又使人體容易出血。

目前無法事先預測哪些人打完會發生血栓,但其發生率極低,但因為疫苗一次施打人數眾多,還是多少會有案例,目前研究統計以西方人、年輕女性較多。


血栓對比染疫風險


因為新冠肺炎 COVID19 是高傳染性的疾病,且隨著年齡越大,共病越多,演變重症的機會也越大。

以發生率來區分染疫和相關演變為重病需入住到加護病房的風險。以低發生率 ( 2人 / 每10萬人/每日 ) 的區域來說,20-29 歲年齡區間因注射疫苗而產生血栓的機會為每 10 萬人有 1.1 人,而這個年齡區間因施打疫苗,每 16 個星期 ( 約 4 個月 ) 區間,每 10 萬人可避免 0.8 人因染疫而演變為重症需入住加護病房。
 
 


因此對於在低發生率,年齡區間在 20 - 29 歲的人來說,因注射疫苗而產生血栓的風險短期內略高於預防重症的好處。

但相對可觀察到,年齡越大,因施打疫苗產生血栓的風險也就越小,如 60- 69 歲這個年齡區間,因打疫苗導致血栓的風險降至每 10 萬人 0.2 人,即 50 萬人才一人,但在這個年齡區間因施打疫苗,每 16 個星期 ( 約 4 個月 ) 區間,每 10 萬人可避免 14.1 人因染疫而演變為重症需入住加護病房。

隨著發生率增加,染疫風險增加,潛在風險相對於潛在保護的好處相比,差距就越大越大。於中度發生率 ( 6人 /  每10萬人 / 每日 ) 和高發生率 ( 20人 /  每10萬人 / 每日 ) 區域,基本上都可觀察到潛在好處遠大於潛在風險。
 

 


那以台灣目前的情況屬於何者呢 ? 以 110 年 6 月 10 日新增病例最多的新北市來說,新北市新發生病例 162 例,而新北市總人口約 400 萬,因此新北市的發生率為 ( 4.1人 / 每10萬人 / 每日 ),只算是低發生率的狀況。

染疫的風險都遠大於施打疫苗的風險,而目前像施打 AZ 疫苗的禁忌只有曾打過,對成分有過敏反應 ( 第二劑考慮改打其他疫苗 ),或者是曾確診自發抗體血小板消耗低下產生的血栓。曾經其他血栓病史或單純血小板低下其實都不是施打疫苗的禁忌。


即時施打


施打疫苗目的主要在預防重症和死亡,目前獲緊急授權疫苗效果都很好,如近期研究真實施打狀況,AZ 和 輝瑞 / BNT 保護力並無差別,目前全世界都缺疫苗, 輪到你打,打得到的疫苗,就是最好的疫苗,能夠提供立即的保護。

 


參考資料


  1. COVID-19: Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT). Theodore E Warkentin, MD et al. Uptodate. last updated: Jun 02, 2021
  2. COVID-19: Vaccines to prevent SARS-CoV-2 infection. Kathryn M Edwards, MD Uptodate. last updated: May 28, 2021
  3. 阿斯特捷利康(AstraZeneca) COVID-19疫苗中文說明書(0311版) https://www.cdc.gov.tw/File/Get/Ab9qvY5YMGDer7ydB_AuuQ

2021年6月7日 星期一

透析腎友對新冠疫苗應有的認知

作者: 葉時孟醫師 
 



透析(洗腎)腎友新冠疫苗即將施打


在腎臟醫學會的奔走和大聲疾呼下,透析(洗腎)腎友的新冠疫苗即將開打,和長照機構與 75 歲以上老人列於第  5  順位,可望在後 一、二星期開始,希望透析腎友能夠儘量全員施打,以保護自已和家人,並減少疫情的傳播。 

因疫苗施打在即,因理事長請託,製作透析腎友新冠疫苗的衛教單張,因有反應有的院所只有單色列印,因此小部分作修改,讓沒有顏色辨識也可清楚,歡迎自行下載列印。


透析腎友為高風險族群


透析腎友,尤其是血液透析腎友,屬於特殊高風險族群,台灣腎臟醫學會和腎臟科醫師都強烈建議全面施打新冠疫苗,其主要原因有:  

頻繁群集治療


即便疫情期間,透析患者因腎臟無法發揮作用,需一星期三次至各透析院所集體接受血液透析淨化治療,即便各院所已盡力的執行防疫作為,但腎友來自不同地方,家庭,長期下來風險比一般人高得多。

染疫病人高風險  


透析腎友不僅染疫的機會較一般人高,且因為常合併多種慢性病,如糖尿病、高血壓、心衰竭等,染疫後有很大的機會演變為重症,可能因此死亡或長期仰賴呼吸器。

牽連人員眾多 


透析患者一旦染疫,連帶其他透析腎友、照顧的醫護、家人都會被匡列隔離,不單單純住院隔離,還要繼續維持一週三次的透析治療,相當麻煩。



對於新冠疫苗常見的迷思


打完疫苗就無敵 ( 不會染疫 ) ? 


疫苗不是解藥,已經染疫沒有效。打完疫苗也不是就不會感染新冠病毒,打疫苗的主要目的是讓人體預先對人體原本未知的新冠病毒產生抗體,不幸染疫時可避免演變為重症,少量的病毒曝露人體也可快速清除,減少染疫機會和傳播給下一個人。

所以仍需遵守防疫規範,勤洗手、戴口罩,不可因此鬆懈。


打了疫苗擔心會血栓 ? 


有的人擔心打了新冠疫苗會發生血栓,但是實際的風險相當低,目前報導約 30 萬分之一到 350 萬分之一不等,而且許多人不知道的是,新冠病毒感染本身產生血栓的機會更大,未打疫苗,年齡越大、共病越多,死亡率越高。在全球疫情蔓延的情形下,終究沒有人可置身事外。


XXX 說我免疫力差不適合打 ? 


很難過,這個 XXX 竟比照顧你的腎臟科醫師公信力還要高,目前要施打的新冠疫苗都不含活的新冠病毒,和您可能曾經打過的流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗一樣,並不會因為您免疫力比較差而因此被新冠疫苗擊倒而染疫。


可能有短期不適 


跟透析腎友往年已經很習慣的流感疫苗施打不同的是,施打新冠疫苗有較多人會短期不適的反應,包括打針部位的局部腫脹、疼痛,疲倦和全身酸痛感,發燒寒顫,少數還有噁心嘔吐等。

這些反應和體質、年齡有很大的關係,像葉醫師本身在 4 月初就接受過第一劑 AZ 的新冠疫苗注射,就完全沒有所述的不良反應,而診所的護理人員則有上述不等的不適,但機乎都是在施打後的 8 -12 小時最明顯,很少超過 48 小時,擔心的腎友可能可以諮詢醫師開立一些緩解的藥物以便不時之需。


兩劑防護才完整 


最後記得目前的新冠疫苗,都要施打兩劑才算完成以 AZ 疫苗來說,建議第二劑相隔約 8 - 12 週後打,一般第二劑較第一劑的不感會降低。

 




2021年4月28日 星期三

使用排糖藥,臨床預期的好處和常見疑問


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


排糖藥適用範圍漸廣


近年的研究發現排糖藥有多方面的好處,除了糖尿病人血糖的治療,還有對心臟和腎臟疾病的的保護作用,目前除了糖尿病人,其他慢性腎臟病人也觀察到好處,因此日後的適用範圍應該會越來越廣。

在使用藥物時,了解它的好處和限制、注意事項,有助於長期疾病的控制和配合。


美國FDA 已通過排糖藥適用於慢性腎臟病治療


2021 年 4 月 30 日,美國食品藥物管理局已正式通過排糖藥其一的 Farxiga ( dapagliflozin ) ,台灣商品名 Forxiga 於慢性腎臟病人使用,以延緩腎功能惡化,不管病人是否有糖尿病。

這是基於目前的臨床研究證據,見「 排糖藥 SGLT2 抑制劑,非糖尿病人的腎臟保護 」,但目前對於多囊腎和因為腎炎接受免疫治療的病人不適用。

另外,因為之前研究對象的限制,腎絲球過濾率 25 ml/min 以下,尚無足夠的研究證據,因此目前大致適用在慢性腎臟病三期之前的病人,4、5 期的病人需等待更多研究證實效用和安全性。

而目前國內健保給付仍限於糖尿病人合併心衰竭,腎絲球過濾率在 45 ml/min 以上的病人,經專家審議建議後,可望日後漸擴大適用範圍,造福更多腎友。



 


穩定血糖


起初作為糖尿病治療的新藥,將過高的血糖不再由腎臟回收,而從尿中排出,降低血糖是想當然爾的作用。


協助減重、降低血壓


排糖藥一方面在阻止腎臟糖分回收的同時,一方面也會讓鹽分與水排出,有弱的利尿劑的效果,利尿劑藉由改善水分和鹽分滯留,可以幫助降低血壓。

而糖分排出之後,身體會燃燒其他身上的脂質等提供身體所需的能量,所以有協助減重的作用。


改善心衰竭,降低死亡率


目前排糖藥推論有多種機轉會改善心衰竭,包括利尿作用,減少身體鹽分水量,降低心臟負荷,改善血管內皮細胞功能,讓血管擴張,減輕心臟作功,

結果可減少合併心衰竭病人的住院率和降低死亡率。


降低蛋白尿,延緩腎惡化


排糖藥具有特殊的機轉,詳細見 「排糖藥 SGLT2 抑制劑,非糖尿病人的腎臟保護」,對於腎臟功能,有延緩惡化的作用。

簡而言之,可以減輕腎臟過濾膜的壓力,減少腎小管回收糖分的作功,降低蛋白尿的漏出,讓腎臟維持得更久。


改善血脂、降低尿酸、促進造血


這算是排糖藥另外觀察到的附加好處,在臨床研究中,觀察到可以提升使總膽固醇下降,另外有助於降低尿酸,亦可促進造血,見「 排糖藥 SGLT2抑制劑也能刺激造血 ? 與缺氧誘發因子 HIF 的關連 」。


常見問題


問: 排糖藥降血糖的效果如何 ? 相比其他降血糖藥物怎樣 ?


答: 排糖藥相對於傳統如刺激體內胰島素分泌的磺醯基尿素藥物,如穩佳醣錠 ( Amaryl )、糖立清持續釋放錠 ( Diamicron MR ) 等,降糖效果沒那麼強,屬於較輕的降血糖藥平均可降低糖化血色素約 0.4 ~ 1.1 %。

但特點是可以讓體內功能已經不好的胰臟休息,一開始下降的幅度雖小,但長遠持久。


問: 排糖藥主要將多餘糖分由腎臟排出,腎臟功能不好還有排糖作用嗎 ?


答: 的確腎功能衰退時,排糖藥的降血糖效果會減少,目前依臨床試驗的證據,可以使用的腎功能底限為腎絲球過濾率 30 ~ 45 ml/min 不等,而至截今 ( 110 年 4 月 ) 健保規範,若單純作為降血糖藥使用,腎絲球過濾率不得低於 45 ml/min。


問: 所以我吃了排糖藥,腎功能可以看到馬上變好,或停住不下降嗎 ?


答: 並非如此,在許多排糖藥的研究裏,因為藥物的特殊機轉,剛開始普遍觀察到代表腎功能的腎絲球過濾率短暫的下降,可能比原本下降約  5 ~ 10 %。

在一段時間後,才會與服用安慰劑的病人腎功能呈現黃金交叉,延緩腎功能的衰退。
 



問: 所以看起來排糖藥功效那麼好,我可以自已買來吃嗎 ?


答: 建議不可,因為雖然排糖藥有上述的那麼多好處,但是屬於醫師處方用藥,使用上仍有一些注意事項和禁忌,可見「由急性腎損傷病例,看排糖藥使用的限制」。

因此在服藥前,需由醫師評估是否適合服用藥物,有無禁忌症。服藥後,亦需要實際追蹤腎功能變化和服藥後反應等。


延伸閱讀








參考資料


1. Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors for the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. Anthony DeSantis et al. Uptodate. last updated: Oct 29, 2020

2. Risks vs Benefits for SGLT2 Inhibitor Medications. Shanti Pittampalli et al. federal practitioner 45.


2021年4月16日 星期五

110 年第一季TSNKIDIT VPN 上傳常見勘誤體驗


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


哀鴻遍野的第一季上傳作業


每季的後一個月 ( 1月、4月、7月、10月 ) ,是例行要上傳透析病患資料到腎臟醫學會的時段。

但之前已預告過,特殊的地方是因為近期 C 型肝炎治療的進展,和於透析患者常見 C 型肝炎抗體低效價時陰時陽或偽陽性的困擾,因此對 BC 型肝炎狀態有變化的患者要加上額外的的檢測 ( HBV DNA 或 HCV RNA ) 和說明標註。

在本季執行時正式上路,但因為填入的邏輯不是很符合直覺,因此在月初基層的群組裏已哀鴻遍野,一堆檢核錯誤又不知道原因出在哪裏。

因為診所目前都是由我本人負責最後查驗和上傳,因此過程中也親身踫壁多次。雖然健保署VPN 上傳的期限較學會晚一個月,但因上傳後有立即檢核迴饋,回頭可找出原先人工鍵入錯誤,因此過去我幾乎跟學會的上傳同步完成,甚至是 VPN 上傳檢核無誤後,再將季報告上傳學會。


8 次的試誤痛苦學習


此次前後修改資料上傳了 8 次才成功,該遇到的錯誤訊息應該大部分都遇到了,因此想到留個記錄,順便給還在奮鬥的護理長或醫師同仁參考。
 



這是截至今日 ( 110 年 4 月 16 日 ) 的狀態,學會和健保署可能再優化修改檢核邏輯。


常見錯誤 1 未填 HCV RNA 狀態


在本季完成季報告的資料轉檔 VPN 後,錯誤檢核裏會出現多筆 「病人姓名: XXX 病歷號碼: XXX 欄位空白: RNA檢驗日期必須要大於檢驗日期 」,乍看一下會覺得這是什麼火星文。
 



後來解讀一下,全都是診所 C型肝炎的病人,認為應該是要填入 HCV RNA 的資料,而診所例行都是每年年底檢測 BC 型肝炎最新狀態,因此應該是要在去年 BC 肝檢測月份之後再選一日期填入 HCV RNA 的狀態。所以一開始我即在後幾天 ( 109年12月份 ) 登錄 HCV RNA 的狀態資料。


常見錯誤 2 HCV RNA 狀態填寫日期未在本季


在做完上述步驟,TSN KIDIT 轉檔 VPN 的錯誤檢核會消失,但將檔案上傳健保署的結果是依然跳出 10 多筆C型肝炎病患的檢核錯誤,原因是 「C 肝抗體為陽性時,C 肝病毒核酸為必填 」,顯然是本季未抓到資料。
 



後來了解,系統會抓之前曾登錄過 C 肝抗體陽性的病患,而一定要在本季 ( 1 ~ 3月 ) 填入 HCV RNA 的狀態。

因此就在本季期間,選於最後一個月 ( 3月 ),分別填入病人的 HCV RNA 的狀態,包括未治療即是 HCVRNA 陰性,而後追蹤超過半年持續仍是陰性的,或是日前已接受 C 型肝炎抗病毒藥物治療已痊癒的,心想這下應該沒問題了吧 !


常見錯誤 3 HCV 填已治療,日期未留白


沒想到上傳後依然一堆錯誤檢核,這次的原因是 「 C 肝病毒核酸非陽性或非陰性者,C肝病毒檢驗日期為免填 」。
 



解讀一下試著修改一兩個病人轉檔測試,原來內建的 HCV RNA 狀態選項為 「1 陽性」「2 陰性」「x 已轉介但尚未有檢驗結果」「A 病人不願轉介治療」「B 已治療完成」等。
 



當選1 陽性 或 2 陰性 時,檢驗日期和 HCV RNA 數值是必填的,但若選 X、A 或 B ,如診所有一大部分病人日前接受 C 肝治療並痊癒的患者填寫 B 已治療完成,則檢驗日期欄位預設是 強迫要留白,不是可免填,而是 不能填 !
 



常見檢核錯誤 4 BC 肝狀態變化,說明未依內定格式


此次將所有曾 C 型肝炎抗體陽性病患 HCV RNA資料輸入檢核後意外發現,一位原本到院即 C 肝抗體陽性的病患,在去年底登錄 BC 肝檢驗時,誤登了 C 肝抗體陰性,導致資料反應有病患轉陽,而需輸入原因。
 



輸入的方式有內定格式,選項有 4,只能選一種填。例如病人原本即為 C型肝炎抗體陽性,但因透析患者免疫低下,C肝抗體時陰時陽,那欄位只要鍵入「1」即可。
 



而我的狀況其實鍵入 1 亦可,但因為實際去年底資料誤植,所以我最後鍵入 「4; 病人收案即為 anti-HCV 陽性,上次檢驗陰性為誤植。」,要注意同樣有輸入需求的,字元數有限,不可太長。
 



到此終於全數檢核成功,完成上傳,希望有同樣困惑的,不多走冤枉路,能夠得到解答,祝上傳成功 !
 



2021年3月27日 星期六

無 C 透析中心達成記實


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


本院獲頒無 C 肝洗腎中心認證


本月 12 日,本院獲台灣肝臟學術文教基金會認證 「無 C 肝洗腎 」 透析院所,並頒發證書。
其達成要件為:

1. 原本就無 C 肝的洗腎患者和醫護工作人員要有 anti-HCV 陰性報告

2. C 肝抗體 ( Anti-HCV ,為無效抗體,只能證明有得過 C 型肝炎 ) 陽性的洗腎患者或醫護工作人員,不論是病毒自動清除或經抗病毒藥物治療成功,需有兩次間隔 24 週以上之 HCV RNA 陰性的報告

3. 新轉入 Anti-HCV 陽性但 HCVRNA 陰性者,無論是病毒血清自動清除或經抗病毒藥物治療成功者,需有有兩次間隔 24 週以上之 HCV RNA 陰性的報告,且須有轉入一個月內之 HCV RNA 陰性的報告

4. 新轉入HCVRNA 陽性患者或新進員工,需於三個月內開始治療,並於一年內取得間隔 24 週以上、兩次 HCV RNA 陰性的報告
 



而本院日前與其他 21 家院所一起加入高醫肝膽科的「ERASE-C」C 肝微根除計畫,主要是希望在c型肝炎盛行率高,相當於一個小社會縮影的透析中心,作 C 肝根治的模版,將相關經驗再外展推廣,希望達到在 2025 年根治 C 型肝炎的目標。


一開始微根除計畫的目標是:

1. 每家洗腎中心必須有 9 成以上的 C 肝患者接受治療

2. 洗腎中心的 C 肝盛行率在治療行動後要降低 8 成以上。

而佑鎮診所和高雄醫學大學附設中和紀念醫院、高雄市立大同醫院、部立屏東醫院、興義診所、好生診所、五福診所及明港診所在經過約 2 年的努力,達成了院內無 HCVRNA 陽性個體的目標,即「無 C 肝洗腎 」透析院所,包含病友和工作人員,將意外感染 C 型肝炎的風險降到最低。


透析病患感染 C 型肝炎風險較一般人高


因為 C型肝炎主要是藉由血液傳染的疾病,而透析 ( 洗腎 ) 中心在進行治療時,需將血液引出,過濾乾淨再送回體內,過程涉及血液的進出,加上透析腎友常合併腎性貧血,早期無紅血球生成素的年代,需靠輸血來解決貧血的問題,因此得到 C 型肝炎的風險也較一般人來得高,全台C 肝抗體陽性率約為 13% 左右。


C 型肝炎新藥,治癒率高,副作用小


過去治療C肝的費用昂貴或是使用副作用大的干擾素治療,導致許多患者非常抗拒,而現在有良好的口服抗病毒治療,只要一天一次,服用約 3 個月,98% 以上的病患可治癒,大大的增加了病患的接受度。

但即便如此,因為罹患 C 型肝炎平時可能沒有症狀,有些不知道自已有 C 型肝炎,不知道現在有好又方便的藥。而因為到醫院等待看診的不便,有些年紀大的病患也有自我認為治療不治療沒差,即使多方鼓勵,還是諱病忌醫。


透析中心是絕佳的治療模式縮影


透析中心為了避免交互傳染,會將肝炎和無肝炎的腎友的床位機器都分開。而透析腎友的日常的治療模式,是介於一般門診和住院的模式,病患每隔 2 天就要到透析院所報到。
 



因此高雄醫學大學附設中和紀念醫院 -肝膽腸胃科余明隆教授提出的構想即是在高 C 肝盛行率的透析院所,利用病人一定時段至院所聚集接受透析治療的特性,外派肝膽科的醫師至診所進行檢查評估和投藥治療,大幅增加治療的方便和可近性,來達成多數病患完成治療的目標。

在事前由各院所醫師跟病患一一說明,用心溝通,並配合每月抽血時程同時送檢,作完整肝炎狀況的評估 ( 包括醫護人員 )。

之後還是辛苦的動員了高醫肝膽科醫師群,在醫院照顧病人之餘還要利用時間輪流至台南、高雄、屏東等地的22家院所幫病人作超音波、實際問診、篩選掃描可能交互作用藥物等。

而經完整評估後,確認C肝病毒陽性的病患則會送藥到手,由各院所護理人員叮囑病人的服藥。

後續的追蹤亦是配合每月抽血時程同時送檢,省去病患另外扎針抽血的痛苦和往來醫院的麻煩。

而此次治療的經驗發現 C 肝新藥治療的反應很好,中間少數一、二個因為急症住院和因副作用在後期中斷治療的腎友,最後也達到病毒清除的狀態。

此研究的成果也發表於世界知名期刊 「Gut」上


C 肝患者應儘早發現,儘早治療  


有好的藥物加上台灣的醫療可近性,2025 年達到全民根除 C 肝或許不是夢想, 消除 C 肝會是台灣在公衛防治上的另一重大成就。

C 肝治療好,不僅僅是抽血數據的改變,一方面肝臟日後肝硬化、肝癌的的威脅降低,一方面也可降低腎臟、糖尿病等其他疾病的風險。

目前還有許多民眾並不知道自己是否有罹患 C肝,現在所有成人健檢特約醫療院所都有推動國健署成人B、C肝免費篩檢,民眾可以積極把握篩檢機會,若發現C肝也應積極治療,一起達到無C國家的目標。


相關新聞