逆轉腎 ? 腎性益生菌的正確認識和期望

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD ) 

 

葉醫師，吃了廣告的益生菌我的腎臟會好嗎 ? 

近期有不少腎友包括慢性腎臟病患，甚至透析的腎友都問過相關的問題，畢竟益生菌產品繁多，目前都屬生技食品，不能明講，但都暗示療效，很多還有使用者個人體驗、誇張特例的套路，容易讓無助的腎友產生和現實落差甚大的期望，認為有必要撰文釐清一下。

腸腎軸理論

目前常會提及的腸腎軸理論是其來有自的，慢性腎臟病人，隨著腎臟功能衰退，因為代謝問題和一些治療需求的用藥，造成對腸道的負面效應，最後導致腸道的菌叢失衡。這些包括: 

毒素轉排腸道，腸道酸鹼失衡

因為腎臟漸漸失去功能，原本由腎臟排出的毒素，包括尿素氮、草酸、尿酸等會較多轉由腸道排出，腸道因為pH 值上升使得需氧菌生長，減少一些有益的壓氧菌。

蔬果限制和藥物效𢥗 

較嚴重的慢性腎臟病腎友鉀離子的排出會有問題，因此會限制高鉀飲食，而鉀離子含量多的蔬菜和水果就成為首要的限制目標，相對上纖維質的攝取也會減少，腸子的蠕動因而減慢，便秘的情形也很普遍。

另外，磷離子的排出不良，高血磷也是另外的問題，很多腎友都必需隨餐服用磷結合劑，若有合併一些感染服用抗生素，這些都會影響原本正常的腸道菌叢生態。

 

骨牌效應，腸道防線崩盤

隨著腸道菌叢失衡，會再繼而產生一連串負面效應，前述的一些需氧菌生長會將胺基酸代謝為硫酸吲哚酚 ( Indoxyl-sulfate, IS ) 和硫酸對甲酚 ( P-cresyl sulfate, PS )，氧化三甲胺 ( Trimethylaminen-oxide ) 等。

再來腸道黏液分泌減少、腸道上皮壽命減短易剝落、腸道細胞間原本的緊密連結斷裂，導致腸道代謝後的毒素大量進入皮下組織和血液，誘發發炎反應，進一步對心血管和腎臟造成負面的影響。

益生菌的相關研究和臨床證據 

目前益生菌對於慢性腎臟病的助益證據較多來自動物實驗和小型的人體研究。讓我們看一篇由台灣中國醫藥大學在2021年發表的一篇研究。

 

 

此篇研究分成兩部分，動物實驗和人體試驗，分別檢驗益生菌在老鼠和慢性腎臟病人的效應。 

動物實驗部分

共分成四組，每組5到6隻小鼠。控制組為健康鼠，實驗的 6 週期間只維持乾淨食物。其他三組在6 週期間餵食 0.2% 的 adenine 以誘發腎臟病，而其中兩組分別合併餵食高劑量和低劑量的益生菌，剩下一組只合併餵食生理食鹽水。

 

6 週後犧牲小鼠，取出腎臟來作組織分析，犧牲前抽血作相關分析。

生理和血壓變化 

發現四組小鼠食量前後無明顯變化，但可看到誘發腎臟病而只合併餵食生理食鹽水 ( 安慰劑組 )，體重明顯下降。而合併餵食益生菌的腎臟病小鼠，體重有正常增加，特別是餵食較高劑量益生菌組的小鼠。

 

 

另外，安慰劑組小鼠 6 週後的收縮壓和舒張壓也明顯的昇高 ( 慢性腎臟病與血壓昇高相關 )，而餵食益生菌組的小鼠血壓則沒那麼高。

生化檢驗差異 

生化檢驗的結果，安慰劑組小鼠6週後尿素氮和肌酸酐明顯的昇高，而使用益生菌組的小鼠，尿素氮和肌酸酐則較無昇高。

 

腎臟病理變化 

6 週後，安慰劑組的小鼠腎臟較控制組明顯萎縮，使用益生菌組的小鼠腎臟萎縮的程度較不厲害，僅管統計上未達有意義的差異。

 

 

而腎臟切片的分析，安慰劑組有較明顯的發炎細胞浸潤，而餵食高量益生菌組的小鼠，腎臟發炎浸潤的狀況有明顯較輕。

人體實驗部分

在 2017 年 7 月至 2019 年 1 月間，選定慢性腎臟病 3 至 5 期腎友至少追蹤半年以上的納入研究，記錄納入研究半年前和當下的檢驗狀況，介入使用益生菌，使用菌株為在慢性腎臟病人和透析腎友，腸道較顯著減少的主要菌種 乳酸桿菌屬 ( Lactobacillus spp. ) 和 雙歧桿菌屬 ( Bifidobacterium spp. )。

 

最先共納入 53 個病人研究，最後一些病人因各種原因中止退出，僅 38 人完成 6 個月的治療追蹤。 

 

結果發現開始治療前，6 個月前後腎絲球過濾率平均下降約 0.54 ml/min ，而開始使用益生菌後 6 個月，腎絲球過濾率較無明顯下降。

而一些發炎激素指標，治療 6 個月後也較一開始為低，而腸道症狀僅腹鳴和脹氣頻率有意義減少。

 

益生菌對慢性腎臟病腎友潛在效益

所以總歸目前研究分析，在慢性腎臟病人和透析腎友，腸道較顯著減少的主要是是乳酸桿菌屬 ( Lactobacillus spp. ) 和 雙歧桿菌屬 ( Bifidobacterium spp. )。

服用益生菌對慢性腎臟病人潛在的效益可以降低尿毒、減輕發炎、延緩腎功能的惡化和改善便秘。

慢性腎臟病腎友對益生菌正確認知期望

但是目前臨床證據皆較局限於動物實驗和小型人體實驗，追蹤的時間亦較短，尚無大型雙盲的研究證實。

益生菌可以當作輔助治療，但是慢性腎臟病的起因很多，慢性病的控制更重要，不是吃了益生菌就不用規則服用原本控制慢性病的藥物。

益生菌可能潛在可以降低尿毒指數和身體發炎狀況、改善便秘、延緩腎臟功能惡化。但絕大部分的慢性腎臟病人並無法大幅改善腎臟功能。

因為腎臟的基本單位腎元無法再生，腎臟功能能否改善回復，取決於是否有急性惡化可逆的因子在內 ( 可見 腎臟，減法的治療 (1) --- 急性腎損傷案例 )，若短期間惡化，且即時找到加重因子，即有可能讓腎功能恢復，否則只能在現有的基礎上減緩它惡化。

已經透析的腎友，服用益生菌可能可以改善便秘、減少身體發炎，減少身體搔癢狀況，但希望在服用益生菌後不用透析 ( 洗腎 )，或要求要縮短透析時間、減少透析次數，都可能影響原本透析的品質，並造成自已的危險。

  

參考資料

1. Chronic kidney disease alters intestinal microbial flora. Nosratola D. Vaziri et.al 

Kidney International (2013) 83, 308–315

2. Effect of a Probiotic Combination in an Experimental Mouse Model and Clinical Patients With Chronic Kidney Disease: A Pilot Study. I-Kuan Wang et al. Frontiers in Nutrition. May 2021 | Volume 8 | Article 661794

3. Probiotics and chronic kidney disease. Laetitia Koppe et al. Kidney International (2015) 88, 958–966. 

4. The Potential Benefits and Controversies of Probiotics Use in Patients at Different Stages of Chronic Kidney Disease. Na Tian et al. Nutrients 2022, 14, 4044 

尿液肌酸酐，太高太低有問題 ?

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD ) 

 

尿液肌酸酐太低，腎臟出問題了 ? 

黃婆婆是一位 87歲女性，拿著一張在外院檢查的報告憂心忡忡的來看診 

「葉醫師，我最近的檢查報告有紅字，我常去看診的診所的護理師告訴我說，我的腎臟不好了，叫我要注意高磷高鉀的食物，並且建議我給腎臟醫師看一下，你看看我是不是快要洗腎了? 」

「先不要慌，我先幫您看看，很多紅字不見得有問題喔 」

 

仔細看一下婆婆的檢查結果，血液肌酸酐是 0.76 mg/dl，腎絲球過濾率估算值( eGFR ) 是 76.5 ml/min ( 可見「慢性腎臟病分期 – 喚醒警覺或過分焦慮」一文中的 -- 肌酸酐是什麼 ? 腎絲球過濾率又是什麼 ? )

姑且不論因年紀大整體肌肉量少的問題可能高估，以一個將近90歲以上的人來說並不算差。

而婆婆被特別提及的，是尿的肌酸酐值 ( 一般都是濃度，23.4 mg/dl )，低於所標示的正常值 ( 60 ~ 250 mg/dl )。那麼，真的有問題嗎 ? 

尿液肌酸酐濃度的參考值可能根據 

肌酸酐是存在人體肌肉內的物質，由肌肉產生，釋出至血液中，最後由腎臟排出。而人體每日釋放排出的肌酸酐大抵為定值，因人而異。< 50 歲男性每公斤體重排出 20-25 mg，女性每公斤體重排出 15-20 mg。而 50歲後因肌肉量減少，逐漸降至每公斤體重 10 mg 。 

 

 

 

舉例來說，一個 60 公斤的成年人，以每公斤體重每日排出 20 mg 肌酸酐來說，每日排出的肌酸酐量就約為 60 x 20 = 1200 mg。

一個人若水喝得很少，尿液極度濃縮的情形，尿量最少每日約 500 c.c.，即 5 dl ( 公合 )，測出的尿液肌酸酐濃度就約為 1200 / 5 = 240 mg/dl。 

反之，若水份喝得足夠，尿液一天的排出量有到 2000 c.c.，即 20 dl，則測出的尿液肌酸酐濃度就約為 1200 / 20 = 60 mg/dl。

以上就可能是尿液肌酸酐濃度正常參考值的來源。尿液的肌酸酐可能因為肌肉量少、流失，大量飲水 ( 尿量稀釋 )、腎功能衰退 ( 排出肌酸酐量變少 )，還有一些藥物的影響 因此而降低。

 

反過來，尿液的肌酸酐可能因為肌肉量多、劇烈運動、脫水狀態 ( 尿液濃縮 )、大量肉類飲食、懷孕狀態 而昇高。

 

但是排出的肌酸酐量因人而異，影響的變數相當多，變化也相當大，臨床上並不會單看尿液的肌酸酐濃度來作疾病的判斷。

尿液肌酸酐濃度的實際臨床用途

尿液肌酸酐臨床用途較多的，一個是評估腎絲球過濾率 ; 藉由收集24小時尿液，來計算每日腎臟肌酸酐的清除效率，需配合 收集的一日尿量 和 血液的肌酸酐 來計算和判斷。

另一個用途是藉由因每人每日大致排出為定值的特性，藉由和尿液肌酸酐濃度的比較，來估算單次尿液其他排出物質的量。例如藉由單次尿液中尿蛋白和尿液微白蛋白與尿液肌酸酐的濃度比較，來推算出每日大約的尿蛋白流常量。(可見 一次搞定-單次蛋白尿 PCR 和 ACR ) 

 

所以尿液肌酸酐的測定，配合上述的目的，都需與其他數值配合著判斷，而不能單獨看尿液肌酸酐的值。因此，我認為一般檢驗其實不需標示標準參考值，否則徒增困惑。

回到黃婆婆的狀況，尿中的肌酸酐是呈現較低的狀況，可能因為年紀大、肌肉量減少、另外若有尿比重可以參考，或許還可看出是否有較稀釋的尿液。但都無法作為有病的依據。

 

重點是配合尿液的微白蛋白計算出的尿微白蛋白肌酸酐比，是在正常的範圍 ( 12.8 mg/gm，參考值 < 30 mg/gm )，加上腎絲球過濾率尚有 76.5 ml/min，長短期腎臟走下坡的風險很低，當然遠遠談不到需要洗腎的程度。 

或許是之前的護理師誤把尿液的肌酸酐誤認為腎絲球過濾率了，造成老人家虛驚一場。不過因為尿液肌酸酐偏離正常值造成腎友困惑的情形實在不少，建議往後檢驗單位或許可以不要再多標參考正常值了。 

參考資料

1. Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in adults，Brad H Rovin, MD et al. Uptodate, last updated: Aug 08, 2022