透析病人水分和乾體重的控制

作者: 王雅芳護理師 / 葉時孟醫師 (Shih-Meng Yeh,MD)

2024 年 8 月 30 日修改更新

透析間的增重，每次療程的斤斤計較

「阿慶，你這兩天是不是喝了什麼飲料或吃了什麼東西，怎麼會重了那麼多 ! 隔了兩天就重了 5 公斤 ! 」 在例行的巡診時，忍不住嘮叨了一下。

因為透析腎友大部分的人，腎臟失去了即時調節排出攝入水份的能力。因此在兩次透析療程間通常就會有可觀的增重，而其中一大部分會增加血液的容積在身體循環，較擔心的就是會超過心臟負荷，產生呼吸困難的情形。

阿慶是較年輕的透析腎友，這也是常見的情形，年輕的腎有普遍飲食較多樣，也比較不忌口，透析間的增重也較多。

「沒有特別吃什麼東西啊，就是天氣熱，會渴，有稍微多喝了一些水，有我也奇怪為什麼會重那麼多，是不是磅秤壞掉了。」阿慶無辜的說。

「他最近有吃洋芋片，還有在家裏有吃泡麵還有其他的 ...... 」隔壁床的阿滿姨冷冷的說。而阿慶擠眉弄眼示意她不要再繼續講下去。

「你怎麼知道 ? 」我反而有點訝異的問。

「我去買東西的時候有遇到他太太，他太太講的，上個月磷也比較高，已經講過他了，但他還是不聽。」阿滿姨滿是訓誡的口吻。

「好吧，阿慶，阿滿姨講得沒錯，你踩雷了，洋芋片和泡麵對你們來說是 NG 食物，吃完會很渴，回頭我請護理師再跟你講一些抑制嘴饞的合適方法，不能離設定的乾體重越來越遠了喔 !」

何謂乾體重?

人體約有 70% 由水組成，而大部分都在細胞內。我們飲用的水分由腸胃吸收後，即到血液中循環。心臟打出血液供全身使用，而腎臟則負責調節身體水分 ( 主要是血量 ) 的穩定，即時將多餘的水分由尿液排出。

而透析腎友只能倚靠在 2 ~3 天間隔的透析療程中，將累積的增重水分移除。那這之間增加的水分跑去哪了? 答案是大部分仍在循環系統裏跑，多的就會從血管內滲出到組織間的空隙，慢慢形成水腫。一旦出現明顯水腫，其實意味者有 2.5 到 3 公升的水由循環系統滿出，滲出到組織間隙。 

乾體重即是透析後，理想上所有或幾乎過剩的體液全被移除的體重 ; 基本上應該沒有水腫。

臨床上，每位病患的乾體重大部分都是在嘗試錯誤中定下來的。客觀上我們會定期的藉由一些指標，來評估是否達到乾體重: 

 

身體檢查 

醫師會藉由胸部聽診呼吸有無水氣聲 (一般稱肺囉音)，檢查四肢有無水腫等來評估是否身體的水分過多。

 

胸部 X 光 

看有無心胸比擴大的狀況，即比較心臟大小和整個胸廓的比例，正常應  < 50% ，若過大則極可能體液容積過多，或長期心臟本身的問題。少部分是拍攝時的技術和配合問題，如未吸飽氣和心臟外的週圍變異。

 

 

臨床症狀

乾體重於透析的病人是人為設定的，我們可在機器設定每次透析要移除多少水分，乾體重設定太高，透析結束時患者會仍停留在一個體液過多的狀態在循環。

這時血壓容易會高起來，心臟就像水袋被撐大，在兩次透析之間若又加上攝取過多的液體就有可能導致心臟負擔增加，來不及打出去，回積到肺部造成肺水腫、呼吸喘。還有前述的明顯可見，尤其在腳的水腫。
 

 

相反的，乾體重設定太低，透析療程後段病患常會發生低血壓的事件。超過濾至其乾燥體重以下的病患，經常在透析後感到不適、有一種筋疲力竭的感覺，頭暈、耳鳴及抽筋。

 

身體組成儀檢查

身體不同組織如: 精瘦組織 ( 肌肉等 )、脂肪組織 ( 脂肪等 ) 和 留滯水分對電流的阻抗 ( 傳導速度 ) 不同，稱為生物阻抗性 。 

利用不同頻率的電流通過身體再被接收，即可藉此分析出人體不同組織的比例組成，以提供判定水分過多的程度和提供營養狀況的客觀指標。

這是在身體檢查、胸部 X 光、臨床症狀等相等上不那麼敏感時近年來新發展的量測方法，診所有購置身體組成儀來輔助乾體重的判斷，能建議最適體重範圍以供參考。

 

控制水分和體重增重的秘訣

如何有效控制避免攝入過多的水分和增重呢 ? 這裏提供幾個方向的秘訣，即是監控水量、減少鹽分和壓制口渴。

監控水量 

要避免攝入過多水分的第一步，就是監控每日攝取的水量，有幾個重點可以遵循。

善用工具

光憑印象是不太準確的，可以用保特瓶容器裝好一天限制的量，或者目前手機也有飲水記錄的 app， 有記錄也比較容易追溯和實際的落差。

有水分過量疑慮的，通常建議一日飲水量不要超過 32 盎司 ( 約 900 cc ) ，可以裝在容器，分成  一天 3 次到 4 次供口渴時飲用。

個人化目標

一般建議每次透析所需移除的水分應 < 體重的 5% ，臨床上較不容易出現不舒服的症狀。

舉例一個 60 公斤的腎友，兩次透析間的體重建議不要超過 60 x 5% = 3 公斤若是星期一、三、五 透析的病患，星期一到星期三僅隔 2 天，建議每天體重不要增加超過 1.5  公斤。而從星期五到下一個星期一總共要隔 3 天的時間，因此每天建議不要超過 1 公斤。

當然如果一次增加太多體重，如在每星期的第一天，可以討論不要該次完全洗乾，而是在後幾次再分次洗到乾體重。

勤量體重 

實際上每天飲食吃喝、大小號，最後加加減減的結果會反應在體重的增加上。勤量體重，就可以知道每日是否增重超標，也可以更合理的規劃後續日期的飲食。

減少鹽份

因為過量鹽分的攝取會讓身體產生強烈的口渴感，所以烹煮食物建議低鹽料理，每天鹽分  (包括味素及醬油的鹽含量) 攝取量大約 3 ~  5 公克之間。一公克鹽 ＝三公克味素 =  6cc 醬油 ＝  5cc 黑醋  =  12  cc  蕃茄醬，為增加食物之可口性及預防低鈉血症，不建議給無鹽飲食。

另外烹調時，可以使用適當適量的調味料如: 白糖、白醋、蔥、薑、蒜，增加食物的可口性。

而有一些高鹽地雷是應該極力避免去觸踫的，如醃製食品、加工肉品、餅乾零食、泡麵罐頭、起司乳酪、運動飲料、火鍋湯頭、麵條吐司等。

 

 

像開頭腎友阿慶吃的洋芋片、泡麵都是高鹽食物，進食後會引起劇烈的口渴反應，就會忍不住攝取更多的水分。

壓制口渴反應

除了高鹽食物，唾液分泌減少、口乾的狀況也會引起較強的口渴反應。因此若能用對方法進一步壓制口渴的反應，也能減少水分的攝取和增重。

如咀嚼無糖口香糖可以刺激唾液分泌，口含冰塊或冷凍葡萄，攝取的水量較少，冰涼感也可緩解口渴感覺。

另外，有糖尿病的腎友，血糖控制也是重要的一環。因為血糖控制不穩定、血糖太高也會引發口渴反應，飲用更多的水。注意監控血糖，與醫師配合調整藥物讓血糖平穩，才不會處於口渴狀態。

逆轉腎 ? 腎性益生菌的正確認識和期望

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD ) 

 

葉醫師，吃了廣告的益生菌我的腎臟會好嗎 ? 

近期有不少腎友包括慢性腎臟病患，甚至透析的腎友都問過相關的問題，畢竟益生菌產品繁多，目前都屬生技食品，不能明講，但都暗示療效，很多還有使用者個人體驗、誇張特例的套路，容易讓無助的腎友產生和現實落差甚大的期望，認為有必要撰文釐清一下。

腸腎軸理論

目前常會提及的腸腎軸理論是其來有自的，慢性腎臟病人，隨著腎臟功能衰退，因為代謝問題和一些治療需求的用藥，造成對腸道的負面效應，最後導致腸道的菌叢失衡。這些包括: 

毒素轉排腸道，腸道酸鹼失衡

因為腎臟漸漸失去功能，原本由腎臟排出的毒素，包括尿素氮、草酸、尿酸等會較多轉由腸道排出，腸道因為pH 值上升使得需氧菌生長，減少一些有益的壓氧菌。

蔬果限制和藥物效𢥗 

較嚴重的慢性腎臟病腎友鉀離子的排出會有問題，因此會限制高鉀飲食，而鉀離子含量多的蔬菜和水果就成為首要的限制目標，相對上纖維質的攝取也會減少，腸子的蠕動因而減慢，便秘的情形也很普遍。

另外，磷離子的排出不良，高血磷也是另外的問題，很多腎友都必需隨餐服用磷結合劑，若有合併一些感染服用抗生素，這些都會影響原本正常的腸道菌叢生態。

 

骨牌效應，腸道防線崩盤

隨著腸道菌叢失衡，會再繼而產生一連串負面效應，前述的一些需氧菌生長會將胺基酸代謝為硫酸吲哚酚 ( Indoxyl-sulfate, IS ) 和硫酸對甲酚 ( P-cresyl sulfate, PS )，氧化三甲胺 ( Trimethylaminen-oxide ) 等。

再來腸道黏液分泌減少、腸道上皮壽命減短易剝落、腸道細胞間原本的緊密連結斷裂，導致腸道代謝後的毒素大量進入皮下組織和血液，誘發發炎反應，進一步對心血管和腎臟造成負面的影響。

益生菌的相關研究和臨床證據 

目前益生菌對於慢性腎臟病的助益證據較多來自動物實驗和小型的人體研究。讓我們看一篇由台灣中國醫藥大學在2021年發表的一篇研究。

 

 

此篇研究分成兩部分，動物實驗和人體試驗，分別檢驗益生菌在老鼠和慢性腎臟病人的效應。 

動物實驗部分

共分成四組，每組5到6隻小鼠。控制組為健康鼠，實驗的 6 週期間只維持乾淨食物。其他三組在6 週期間餵食 0.2% 的 adenine 以誘發腎臟病，而其中兩組分別合併餵食高劑量和低劑量的益生菌，剩下一組只合併餵食生理食鹽水。

 

6 週後犧牲小鼠，取出腎臟來作組織分析，犧牲前抽血作相關分析。

生理和血壓變化 

發現四組小鼠食量前後無明顯變化，但可看到誘發腎臟病而只合併餵食生理食鹽水 ( 安慰劑組 )，體重明顯下降。而合併餵食益生菌的腎臟病小鼠，體重有正常增加，特別是餵食較高劑量益生菌組的小鼠。

 

 

另外，安慰劑組小鼠 6 週後的收縮壓和舒張壓也明顯的昇高 ( 慢性腎臟病與血壓昇高相關 )，而餵食益生菌組的小鼠血壓則沒那麼高。

生化檢驗差異 

生化檢驗的結果，安慰劑組小鼠6週後尿素氮和肌酸酐明顯的昇高，而使用益生菌組的小鼠，尿素氮和肌酸酐則較無昇高。

 

腎臟病理變化 

6 週後，安慰劑組的小鼠腎臟較控制組明顯萎縮，使用益生菌組的小鼠腎臟萎縮的程度較不厲害，僅管統計上未達有意義的差異。

 

 

而腎臟切片的分析，安慰劑組有較明顯的發炎細胞浸潤，而餵食高量益生菌組的小鼠，腎臟發炎浸潤的狀況有明顯較輕。

人體實驗部分

在 2017 年 7 月至 2019 年 1 月間，選定慢性腎臟病 3 至 5 期腎友至少追蹤半年以上的納入研究，記錄納入研究半年前和當下的檢驗狀況，介入使用益生菌，使用菌株為在慢性腎臟病人和透析腎友，腸道較顯著減少的主要菌種 乳酸桿菌屬 ( Lactobacillus spp. ) 和 雙歧桿菌屬 ( Bifidobacterium spp. )。

 

最先共納入 53 個病人研究，最後一些病人因各種原因中止退出，僅 38 人完成 6 個月的治療追蹤。 

 

結果發現開始治療前，6 個月前後腎絲球過濾率平均下降約 0.54 ml/min ，而開始使用益生菌後 6 個月，腎絲球過濾率較無明顯下降。

而一些發炎激素指標，治療 6 個月後也較一開始為低，而腸道症狀僅腹鳴和脹氣頻率有意義減少。

 

益生菌對慢性腎臟病腎友潛在效益

所以總歸目前研究分析，在慢性腎臟病人和透析腎友，腸道較顯著減少的主要是是乳酸桿菌屬 ( Lactobacillus spp. ) 和 雙歧桿菌屬 ( Bifidobacterium spp. )。

服用益生菌對慢性腎臟病人潛在的效益可以降低尿毒、減輕發炎、延緩腎功能的惡化和改善便秘。

慢性腎臟病腎友對益生菌正確認知期望

但是目前臨床證據皆較局限於動物實驗和小型人體實驗，追蹤的時間亦較短，尚無大型雙盲的研究證實。

益生菌可以當作輔助治療，但是慢性腎臟病的起因很多，慢性病的控制更重要，不是吃了益生菌就不用規則服用原本控制慢性病的藥物。

益生菌可能潛在可以降低尿毒指數和身體發炎狀況、改善便秘、延緩腎臟功能惡化。但絕大部分的慢性腎臟病人並無法大幅改善腎臟功能。

因為腎臟的基本單位腎元無法再生，腎臟功能能否改善回復，取決於是否有急性惡化可逆的因子在內 ( 可見 腎臟，減法的治療 (1) --- 急性腎損傷案例 )，若短期間惡化，且即時找到加重因子，即有可能讓腎功能恢復，否則只能在現有的基礎上減緩它惡化。

已經透析的腎友，服用益生菌可能可以改善便秘、減少身體發炎，減少身體搔癢狀況，但希望在服用益生菌後不用透析 ( 洗腎 )，或要求要縮短透析時間、減少透析次數，都可能影響原本透析的品質，並造成自已的危險。

  

參考資料

1. Chronic kidney disease alters intestinal microbial flora. Nosratola D. Vaziri et.al 

Kidney International (2013) 83, 308–315

2. Effect of a Probiotic Combination in an Experimental Mouse Model and Clinical Patients With Chronic Kidney Disease: A Pilot Study. I-Kuan Wang et al. Frontiers in Nutrition. May 2021 | Volume 8 | Article 661794

3. Probiotics and chronic kidney disease. Laetitia Koppe et al. Kidney International (2015) 88, 958–966. 

4. The Potential Benefits and Controversies of Probiotics Use in Patients at Different Stages of Chronic Kidney Disease. Na Tian et al. Nutrients 2022, 14, 4044 

尿液肌酸酐，太高太低有問題 ?

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD ) 

 

尿液肌酸酐太低，腎臟出問題了 ? 

黃婆婆是一位 87歲女性，拿著一張在外院檢查的報告憂心忡忡的來看診 

「葉醫師，我最近的檢查報告有紅字，我常去看診的診所的護理師告訴我說，我的腎臟不好了，叫我要注意高磷高鉀的食物，並且建議我給腎臟醫師看一下，你看看我是不是快要洗腎了? 」

「先不要慌，我先幫您看看，很多紅字不見得有問題喔 」

 

仔細看一下婆婆的檢查結果，血液肌酸酐是 0.76 mg/dl，腎絲球過濾率估算值( eGFR ) 是 76.5 ml/min ( 可見「慢性腎臟病分期 – 喚醒警覺或過分焦慮」一文中的 -- 肌酸酐是什麼 ? 腎絲球過濾率又是什麼 ? )

姑且不論因年紀大整體肌肉量少的問題可能高估，以一個將近90歲以上的人來說並不算差。

而婆婆被特別提及的，是尿的肌酸酐值 ( 一般都是濃度，23.4 mg/dl )，低於所標示的正常值 ( 60 ~ 250 mg/dl )。那麼，真的有問題嗎 ? 

尿液肌酸酐濃度的參考值可能根據 

肌酸酐是存在人體肌肉內的物質，由肌肉產生，釋出至血液中，最後由腎臟排出。而人體每日釋放排出的肌酸酐大抵為定值，因人而異。< 50 歲男性每公斤體重排出 20-25 mg，女性每公斤體重排出 15-20 mg。而 50歲後因肌肉量減少，逐漸降至每公斤體重 10 mg 。 

 

 

 

舉例來說，一個 60 公斤的成年人，以每公斤體重每日排出 20 mg 肌酸酐來說，每日排出的肌酸酐量就約為 60 x 20 = 1200 mg。

一個人若水喝得很少，尿液極度濃縮的情形，尿量最少每日約 500 c.c.，即 5 dl ( 公合 )，測出的尿液肌酸酐濃度就約為 1200 / 5 = 240 mg/dl。 

反之，若水份喝得足夠，尿液一天的排出量有到 2000 c.c.，即 20 dl，則測出的尿液肌酸酐濃度就約為 1200 / 20 = 60 mg/dl。

以上就可能是尿液肌酸酐濃度正常參考值的來源。尿液的肌酸酐可能因為肌肉量少、流失，大量飲水 ( 尿量稀釋 )、腎功能衰退 ( 排出肌酸酐量變少 )，還有一些藥物的影響 因此而降低。

 

反過來，尿液的肌酸酐可能因為肌肉量多、劇烈運動、脫水狀態 ( 尿液濃縮 )、大量肉類飲食、懷孕狀態 而昇高。

 

但是排出的肌酸酐量因人而異，影響的變數相當多，變化也相當大，臨床上並不會單看尿液的肌酸酐濃度來作疾病的判斷。

尿液肌酸酐濃度的實際臨床用途

尿液肌酸酐臨床用途較多的，一個是評估腎絲球過濾率 ; 藉由收集24小時尿液，來計算每日腎臟肌酸酐的清除效率，需配合 收集的一日尿量 和 血液的肌酸酐 來計算和判斷。

另一個用途是藉由因每人每日大致排出為定值的特性，藉由和尿液肌酸酐濃度的比較，來估算單次尿液其他排出物質的量。例如藉由單次尿液中尿蛋白和尿液微白蛋白與尿液肌酸酐的濃度比較，來推算出每日大約的尿蛋白流常量。(可見 一次搞定-單次蛋白尿 PCR 和 ACR ) 

 

所以尿液肌酸酐的測定，配合上述的目的，都需與其他數值配合著判斷，而不能單獨看尿液肌酸酐的值。因此，我認為一般檢驗其實不需標示標準參考值，否則徒增困惑。

回到黃婆婆的狀況，尿中的肌酸酐是呈現較低的狀況，可能因為年紀大、肌肉量減少、另外若有尿比重可以參考，或許還可看出是否有較稀釋的尿液。但都無法作為有病的依據。

 

重點是配合尿液的微白蛋白計算出的尿微白蛋白肌酸酐比，是在正常的範圍 ( 12.8 mg/gm，參考值 < 30 mg/gm )，加上腎絲球過濾率尚有 76.5 ml/min，長短期腎臟走下坡的風險很低，當然遠遠談不到需要洗腎的程度。 

或許是之前的護理師誤把尿液的肌酸酐誤認為腎絲球過濾率了，造成老人家虛驚一場。不過因為尿液肌酸酐偏離正常值造成腎友困惑的情形實在不少，建議往後檢驗單位或許可以不要再多標參考正常值了。 

參考資料

1. Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in adults，Brad H Rovin, MD et al. Uptodate, last updated: Aug 08, 2022