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2023年9月16日 星期六

肺炎疫苗解析, 2023 更新建議

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


更新記錄 


2023 年 9 月,因應新的結合型疫苗 PCV20 的出現資訊,和 112 年年度政府首度將 PCV13 納入65歲以上公費施打,作解說和建議。


結合型疫苗 PCV20 


因為結合型疫苗 PCV20 的出現,單劑涵蓋的菌株就很廣,除了特殊高危險群  ( 接受器官移植患者、愛滋病患,植入人工耳蝸、腦脊髓液滲漏病患 --- 易腦膜炎 ) ,只要單劑注射,不需再加打多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。 

 


結論: 現階段建議 


但台灣現階段仍以 PCV13 和 PPSV23 普遍較可得而為大宗時,仍以先打結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) ,後隔一年 ( 免疫低下、高風險族群縮短至隔隔 8 週,即約 2 個月 ) 再施打多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) 為最佳建議。

若之前先打過多醣體  23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) ,則一律建議隔一年再施打結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) 。

完整施打過 PCV13 和 PPSV23 的人,則間隔 5 年以上再打 PPSV23 作喚醒免疫記憶和補強。


2023 開放 65 歲以上補助施打  PCV13 和 PPSV23 攻略 


因應 2023 年開放 65 歲以上長者階段性施打 PCV13 和 PPSV23,依據之前施打疫苗狀況不同,而有不同策略。

 


施打好處


關於肺炎鏈球菌疫苗,本篇後面有更詳細解說,今年開放施打的 結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) 原本自費市價就約近 4000 元,而多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗市價也約 1000 多元,搭配好就現賺 5000 元。

撇開錢的考量,施打肺炎鏈球菌疫苗,尤其是新納入公費施打的 結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ),可以使人體將原本附著於人體鼻咽的鏈球菌菌株清除,達到黏膜免疫的效果,帶菌的情況減低除了減低自身的感染,也達到保護同住家人的效果,尤其各個長輩最在意的,家中的金孫。

最最重要的,當然還是減少年長者發生侵襲性肺炎鏈球菌感染症 ( IPD ) 的機會,最嚴重可能導致呼吸衰竭,長期需要氣切而後仰賴呼吸器,甚至死亡。 


狀況一 之前從未打過肺鏈疫苗 


因先打結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) ,後再施打多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) 為最佳選擇。 

故針對此族群的人,建議在第二階段開始 ( 112 年 11 月 27 日 起 ) 先接受施打公費結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) ,來年再施打公費 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。

狀況二  之前只打過 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )


因往年 ( 2008年起 ) 只有提供 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ),故有很多年長者會屬於此族群。若上次接種已滿或超過 1 年,則可在第三階段開始後 ( 112 年 12 月 25 日 後 ) , 接受施打公費結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) 。 


狀況三  之前只打過自費或公費 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )


少數地方之前有補助提供免費 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ),或自行自費接受施打13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ),之後未再打過 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) 的人,則建議在第一階段開始 ( 112 年 10 月 2 日 ) 後,接受施打公費 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ),

但因之前若是自費施打 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ),可能未登錄接種記錄,需至原施打院打補登錄,以利後續施打。

狀況四  之前已陸續打過 PCV13 和 PPSV 23 


若之前已完整施打過 13 價結合型和 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗,則在目前未普及可得 PCV20的情況下,建議距上次施打 PPSV23 滿 5 年以上,可補施打一次 PPSV 23 。 

由於目前每人終生只補助施打一次 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 , 若之前是公費施打的,則需自費補施打 PPSV 23 ,若之前是自費施打的,則可在第一階段開始 ( 112 年 10 月 2 日 ) 後,接受施打公費 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。

 


高風險對象施打間隔縮短,此次未含透析腎友 


另外今年另外有列高風險對象,為脾臟切除/功能缺損 、先天或後天免疫功能不全 、人工耳植入 ,腦脊髓液滲漏、正在接受免疫抑制劑的器官移植者 、正在接受放射治療的腫瘤病患 。施打完結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )後,間隔至少 8 週  ( 約 2 個月 ) 即可接著施打公費 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。

但此次同樣屬於免疫低下的透析病患,並未在表列範圍。

 


什麼是肺炎疫苗?


肺炎疫苗,完整名稱是肺炎鏈球菌疫苗,是注射以後,預防人體因肺炎鏈球菌侵入,產生肺炎和其他嚴重併發症的疫苗。


2023年9月8日 星期五

腎功能突然惡化到要洗腎 ? 再提消炎鎮痛劑腎損傷

作者: 葉時孟醫師 




腎功能一度惡化至透析 ( 洗腎 ) 的患者


近期,一位女士至大同醫院的特約門診求診,經過初步問診,病人之前便有糖尿病,高血壓和蛋白尿,因僑居國外,平時於國外規則門診追蹤服藥控制。基礎腎絲球過濾率約 40 ml/min。

但上個月一次不適在國外掛急診,發現腎絲球過濾率掉到 13 m/min ,且合併致命性的高血鉀 7.7 meq/L ( 正常參考範圍為 3.5 ~ 5.0 meq/L),血鉀是身體重要的電解質,通常會調節在穩定的範圍,腎臟功能變差有可能會排除下降,鉀離子過高會導致心律不整甚至心跳停止。

病人展示頸部尚有已拔除的通析臨時管路痕跡,當時在國外嚴重到要透析 ( 洗腎 ) 處理,目前腎功能已部分恢復,欲追蹤作進一步評估和後續腎臟病的保養和建議。

針對高血壓和蛋白尿的合併用藥


檢視病人的過去用藥,帶來了詳細的記錄,發現原先使用了兩種針對 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥,分別是 Edarbi ( ARB ) 和 Eplerenone ( 一種保鉀利尿劑  )。

在這裏有必要解釋一下,腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 是人體一個重要的激素系統,幫助人體應付緊急狀況,當大量失血或血壓下降時,這個系統會被啟動,用以協助調節體內的長期血壓與細胞外液量(體液平衡)

但當 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 被過度活化,則會導致血壓昇高,影響心臟功能、加重蛋白尿等,因此一類的藥物即在阻斷這個系統的上下游,以達成臨床的治療目的。在高血壓、心臟病、腎臟病患都是很重要的用藥。

這個病人同時使用了阻斷該系統上下游的用藥,有其臨床考量,但要注意的是,腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 和人體鉀離子的調控也有關係,活化下會回收鈉離子和排出鉀離子,因此阻斷該路徑後,有可能較容易造成高血鉀,要定期追蹤腎功能和鉀離子的狀態以策安全。

病人在發生急性腎功能惡化,且經歷暫時透析 ( 洗腎 ) 治療後,病人的用藥已做到調整,將兩種針對 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥停止,換上其他的降血壓用藥。但其實病人在之前已使用一段相當時間並無異狀,國外的醫師和她也很奇怪為何會突然腎功能下降那麼嚴重。

貓膩藏在國內的雲端藥歷


後來經由健保建置的雲端藥歷發現,雖然病人長期在國外,但前一陣子親人過世所以回來處理事情,期間一直往返,在國內因有跌倒下背痛而被使用了非類固醇的消炎鎮痛劑 ! 這點國外的醫師亦無法得知 !

原先使用兩種腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥,再加上非類固醇的消炎鎮痛劑使用,而病人之前就有第三期慢性腎臟病,導致致命性的腎功能急性惡化,甚至發生高血鉀而有性命之虞。

在 「Sulindac,慢性腎臟病人安全的止痛藥 ?」一文中,就曾敘述到一位患者,原先也是服用其中一種腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥,在罹患頭頸部惡性腫瘤後,因使用化療藥物,另導致進食困難脫水狀態,並同樣服用到非類固醇的消炎鎮痛劑 sulindac,四槍齊發,使得腎絲球過濾率由 90 ml/min 呈現雪崩式的下降到僅剩 12 ml/min 。

後來病人經過適當的藥物調整和日常生活建議,所幸沒有像這位女士面臨到需要緊急透析的狀況,腎功能後來有部分恢復,雖然無法盡復舊觀。


非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 腎損傷的高風險族群


非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 為有別於常用鎮痛解熱劑乙醯胺酚 ( 常見商品名普拿疼 ) 和 抗發炎藥物類固醇的一類藥物,鎮痛和抗發炎效果較乙醯胺酚(普拿疼) 優越,常用來快速鎮痛退燒,一般針劑止痛退燒的也是這類的藥。
 



常見代表性的藥物有成分 Mefenamic acid 的 ( 撲濕痛ponstan ) 和 成分 Diclofenac 的 ( 克他服寧 cataflam、非炎 voren ) ,成分 Ibuprofen 的 ( 布洛芬 ibuprofen ) 等。

病人若原先就有慢性腎臟病 , 尤其腎絲球過濾率 < 60 ml/min ,或者因為少喝水、出血、腹瀉、大量流汗 等處於脫水狀態,或因心衰竭、肝硬化 等導致身體有效循環量不足,都是屬於使用非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 容易造成急性腎損傷的高風險族群。

另外正在使用利尿劑,或上述的 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的血壓用藥,以及需注射顯影劑的檢查,都一樣是潛在的高風險族群。

其他當然還有一些平常一般人較少用的化療藥物、免疫抑制藥物、特定類別的抗生素等沒有提及,但因為少用,由專業醫師判斷釐清即可。


用藥安全需醫病雙方共同把關


目前健保建置的雲端藥歷可以讓臨床醫師檢視病患用藥記錄,尤其原先有慢性腎臟病的已有提醒醫師慎用非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 的警示,但是建議患者自已也要為自已的用藥安全把關,認識自已正在使用的藥物,在就醫時和醫師能夠雙向溝通,彼此注意,降低腎功能損傷的風險。