肺炎疫苗解析, 2023 更新建議

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 

更新記錄 

2023 年 9 月，因應新的結合型疫苗 PCV20 的出現資訊，和 112 年年度政府首度將 PCV13 納入65歲以上公費施打，作解說和建議。

結合型疫苗 PCV20 

因為結合型疫苗 PCV20 的出現，單劑涵蓋的菌株就很廣，除了特殊高危險群  ( 接受器官移植患者、愛滋病患，植入人工耳蝸、腦脊髓液滲漏病患 --- 易腦膜炎 ) ，只要單劑注射，不需再加打多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。 

 

結論: 現階段建議 

但台灣現階段仍以 PCV13 和 PPSV23 普遍較可得而為大宗時，仍以先打結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) ，後隔一年 ( 免疫低下、高風險族群縮短至隔隔 8 週，即約 2 個月 ) 再施打多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) 為最佳建議。

若之前先打過多醣體  23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) ，則一律建議隔一年再施打結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) 。

完整施打過 PCV13 和 PPSV23 的人，則間隔 5 年以上再打 PPSV23 作喚醒免疫記憶和補強。

2023 開放 65 歲以上補助施打  PCV13 和 PPSV23 攻略 

因應 2023 年開放 65 歲以上長者階段性施打 PCV13 和 PPSV23，依據之前施打疫苗狀況不同，而有不同策略。

 

施打好處

關於肺炎鏈球菌疫苗，本篇後面有更詳細解說，今年開放施打的 結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) 原本自費市價就約近 4000 元，而多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗市價也約 1000 多元，搭配好就現賺 5000 元。

撇開錢的考量，施打肺炎鏈球菌疫苗，尤其是新納入公費施打的 結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，可以使人體將原本附著於人體鼻咽的鏈球菌菌株清除，達到黏膜免疫的效果，帶菌的情況減低除了減低自身的感染，也達到保護同住家人的效果，尤其各個長輩最在意的，家中的金孫。

最最重要的，當然還是減少年長者發生侵襲性肺炎鏈球菌感染症 ( IPD ) 的機會，最嚴重可能導致呼吸衰竭，長期需要氣切而後仰賴呼吸器，甚至死亡。 

狀況一 之前從未打過肺鏈疫苗 

因先打結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) ，後再施打多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) 為最佳選擇。 

故針對此族群的人，建議在第二階段開始 ( 112 年 11 月 27 日 起 ) 先接受施打公費結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) ，來年再施打公費 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。

狀況二  之前只打過 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )

因往年 ( 2008年起 ) 只有提供 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )，故有很多年長者會屬於此族群。若上次接種已滿或超過 1 年，則可在第三階段開始後 ( 112 年 12 月 25 日 後 ) ， 接受施打公費結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) 。 

狀況三  之前只打過自費或公費 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )

少數地方之前有補助提供免費 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，或自行自費接受施打13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，之後未再打過 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) 的人，則建議在第一階段開始 ( 112 年 10 月 2 日 ) 後，接受施打公費 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )，

但因之前若是自費施打 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，可能未登錄接種記錄，需至原施打院打補登錄，以利後續施打。

狀況四  之前已陸續打過 PCV13 和 PPSV 23 

若之前已完整施打過 13 價結合型和 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗，則在目前未普及可得 PCV20的情況下，建議距上次施打 PPSV23 滿 5 年以上，可補施打一次 PPSV 23 。 

由於目前每人終生只補助施打一次 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 , 若之前是公費施打的，則需自費補施打 PPSV 23 ，若之前是自費施打的，則可在第一階段開始 ( 112 年 10 月 2 日 ) 後，接受施打公費 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。

 

高風險對象施打間隔縮短，此次未含透析腎友 

另外今年另外有列高風險對象，為脾臟切除/功能缺損 、先天或後天免疫功能不全 、人工耳植入 ，腦脊髓液滲漏、正在接受免疫抑制劑的器官移植者 、正在接受放射治療的腫瘤病患 。施打完結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )後，間隔至少 8 週  ( 約 2 個月 ) 即可接著施打公費 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。

但此次同樣屬於免疫低下的透析病患，並未在表列範圍。

 

什麼是肺炎疫苗?

肺炎疫苗，完整名稱是肺炎鏈球菌疫苗，是注射以後，預防人體因肺炎鏈球菌侵入，產生肺炎和其他嚴重併發症的疫苗。

腎功能突然惡化到要洗腎 ? 再提消炎鎮痛劑腎損傷

作者: 葉時孟醫師 

腎功能一度惡化至透析 ( 洗腎 ) 的患者

近期，一位女士至大同醫院的特約門診求診，經過初步問診，病人之前便有糖尿病，高血壓和蛋白尿，因僑居國外，平時於國外規則門診追蹤服藥控制。基礎腎絲球過濾率約 40 ml/min。

但上個月一次不適在國外掛急診，發現腎絲球過濾率掉到 13 m/min ，且合併致命性的高血鉀 7.7 meq/L ( 正常參考範圍為 3.5 ~ 5.0 meq/L)，血鉀是身體重要的電解質，通常會調節在穩定的範圍，腎臟功能變差有可能會排除下降，鉀離子過高會導致心律不整甚至心跳停止。

病人展示頸部尚有已拔除的通析臨時管路痕跡，當時在國外嚴重到要透析 ( 洗腎 ) 處理，目前腎功能已部分恢復，欲追蹤作進一步評估和後續腎臟病的保養和建議。

針對高血壓和蛋白尿的合併用藥

檢視病人的過去用藥，帶來了詳細的記錄，發現原先使用了兩種針對 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥，分別是 Edarbi ( ARB ) 和 Eplerenone ( 一種保鉀利尿劑  )。

在這裏有必要解釋一下，腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 是人體一個重要的激素系統，幫助人體應付緊急狀況，當大量失血或血壓下降時，這個系統會被啟動，用以協助調節體內的長期血壓與細胞外液量（體液平衡）

但當 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 被過度活化，則會導致血壓昇高，影響心臟功能、加重蛋白尿等，因此一類的藥物即在阻斷這個系統的上下游，以達成臨床的治療目的。在高血壓、心臟病、腎臟病患都是很重要的用藥。

這個病人同時使用了阻斷該系統上下游的用藥，有其臨床考量，但要注意的是，腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 和人體鉀離子的調控也有關係，活化下會回收鈉離子和排出鉀離子，因此阻斷該路徑後，有可能較容易造成高血鉀，要定期追蹤腎功能和鉀離子的狀態以策安全。

病人在發生急性腎功能惡化，且經歷暫時透析 ( 洗腎 ) 治療後，病人的用藥已做到調整，將兩種針對 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥停止，換上其他的降血壓用藥。但其實病人在之前已使用一段相當時間並無異狀，國外的醫師和她也很奇怪為何會突然腎功能下降那麼嚴重。

貓膩藏在國內的雲端藥歷

後來經由健保建置的雲端藥歷發現，雖然病人長期在國外，但前一陣子親人過世所以回來處理事情，期間一直往返，在國內因有跌倒下背痛而被使用了非類固醇的消炎鎮痛劑 ! 這點國外的醫師亦無法得知 !

原先使用兩種腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥，再加上非類固醇的消炎鎮痛劑使用，而病人之前就有第三期慢性腎臟病，導致致命性的腎功能急性惡化，甚至發生高血鉀而有性命之虞。

在 「Sulindac，慢性腎臟病人安全的止痛藥 ?」一文中，就曾敘述到一位患者，原先也是服用其中一種腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥，在罹患頭頸部惡性腫瘤後，因使用化療藥物，另導致進食困難脫水狀態，並同樣服用到非類固醇的消炎鎮痛劑 sulindac，四槍齊發，使得腎絲球過濾率由 90 ml/min 呈現雪崩式的下降到僅剩 12 ml/min 。

後來病人經過適當的藥物調整和日常生活建議，所幸沒有像這位女士面臨到需要緊急透析的狀況，腎功能後來有部分恢復，雖然無法盡復舊觀。

非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 腎損傷的高風險族群

非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 為有別於常用鎮痛解熱劑乙醯胺酚 ( 常見商品名普拿疼 ) 和 抗發炎藥物類固醇的一類藥物，鎮痛和抗發炎效果較乙醯胺酚(普拿疼) 優越，常用來快速鎮痛退燒，一般針劑止痛退燒的也是這類的藥。
 

常見代表性的藥物有成分 Mefenamic acid 的 ( 撲濕痛ponstan ) 和 成分 Diclofenac 的 ( 克他服寧 cataflam、非炎 voren ) ，成分 Ibuprofen 的 ( 布洛芬 ibuprofen ) 等。

病人若原先就有慢性腎臟病 , 尤其腎絲球過濾率 < 60 ml/min ，或者因為少喝水、出血、腹瀉、大量流汗 等處於脫水狀態，或因心衰竭、肝硬化 等導致身體有效循環量不足，都是屬於使用非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 容易造成急性腎損傷的高風險族群。

另外正在使用利尿劑，或上述的 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的血壓用藥，以及需注射顯影劑的檢查，都一樣是潛在的高風險族群。

其他當然還有一些平常一般人較少用的化療藥物、免疫抑制藥物、特定類別的抗生素等沒有提及，但因為少用，由專業醫師判斷釐清即可。

用藥安全需醫病雙方共同把關

目前健保建置的雲端藥歷可以讓臨床醫師檢視病患用藥記錄，尤其原先有慢性腎臟病的已有提醒醫師慎用非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 的警示，但是建議患者自已也要為自已的用藥安全把關，認識自已正在使用的藥物，在就醫時和醫師能夠雙向溝通，彼此注意，降低腎功能損傷的風險。