慢性腎臟病分期 – 喚醒警覺或過分焦慮

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 

寢食難安的憂慮 

近期，一位王小姐至診所求診，拿著幾分檢驗的報告，一連串的問題顯現出憂慮 

「葉醫師，我的肌酸酐檢查由 0.6 mg/dl 上昇到 0.68 mg/dl，是不是腎功能惡化了 ? 」

「另外，我的糖化血色素由 5.3% 上昇到 5.6% ，是不是血糖不穩，快得糖尿病 ? 」

「雖然腎絲球過濾率計算出來是 60 ml/min 以上，但是我有做了 24 小時 CCR 

(肌酸酐清除率) 是 59 ml/min ，是不是算慢性腎臟病第三期了 ? 

一連串的問題，我只能實際感受到過度的恐慌 ; 臨床上也經常如此，慢性腎臟病是低知曉率的疾病，而常常真正嚴重的腎友一直到接近透析 ( 洗腎 ) 才知道腎臟出問題。

相反的，因為網路查詢方便，未正確對醫療知識識讀，常常落得只知其一不知其二，落入自已嚇自已的窘境。

肌酸酐是什麼 ? 腎絲球過濾率又是什麼 ? 

首先複習一下肌酸酐和腎絲球過濾率是什麼 ? 在之前 「我是慢性腎臟病第一期 !? 慢性腎臟病分期及迷思 」裏已說明過，肌酸酐是由肌肉釋出，由腎臟排出的物質，在正常人血液濃度約  0.5 ~ 1.4  mg/dl。而基礎數值的高低即和一個人的肌肉量有關，肌肉量多的健美男子，肌酸酐原本就較高 ; 肌肉量低的瘦小女子，肌酸酐即會較低。

腎絲球過濾率即是每分鐘腎臟裏總體腎絲球可以過濾的血液量，每分鐘可過濾的血液量越多，血中的物質如肌酸酐排出也越好。

之前的研究發現兩者呈現非線性的反比關係，而以一群人作研究發現可以發展出公式用肌酸酐來回推腎臟過濾的功能，即現在如輸入年齡、性別、血中肌酸酐即可算出的腎絲球過濾率。

當腎臟功能變差，腎絲球過濾率降低，肌酸酐即會昇高，一般會進入長期洗腎的腎友，肌酸酐通常已昇至   6 ~ 10  mg/dl 以上。

慢性腎臟病的分期 

為了更清楚界定腎臟功能的狀況和之後惡化的風險，因此人為的用腎絲球過濾率將腎臟疾病作分期，以 90、60、30、15 作為分界。( 可以以時鐘方位來記 ) 

所以當腎絲球過濾率在幾次監測確已降至 60 ml/min/1.73 m2 以下，表示病人可能過去因各種原因導致腎臟功能衰退 ; 之後持續衰退的機會當然比較高。

而如之前提過的，同樣的腎功能 ( 此處狹義的指腎絲球過濾率 ) 下，有大量蛋白尿的又比微量或無蛋白尿的病人腎臟衰退風險高、速度快。

第一、 二期慢性腎臟病判定有盲點 

在網路時常可見的腎絲球過濾率和慢性腎臟試算器，是依年齡、性別和檢驗的血中肌酸酐輸入後計算出的腎絲球過濾來幫大家分析分在哪個區塊。

但是往往沒注意到，第一、二期的慢性腎臟病定義是必 需伴隨有腎臟受到損傷的證據，如因腎臟過濾膜破損所產生的蛋白尿和血尿。

否則可以試想，若單純 > 90 ml/min/1.73 m2 是第一期、60-90 ml/min/1.73 m2 是第二期，60 ml/min/1.73 m2 以下是三、四、五期，那就是包山包海，沒有人沒有包括在這個範圍內，所有人都是定義下的慢性腎臟病人了 !! 

24 小時 CCR 是什麼 ? 比估算的腎絲球過濾率更準嗎 ? 

目前評估腎絲球過濾率最標準的方法，是體外注射稱作「菊糖 inulin」的物質，腎臟過濾之後不會在腎小管再被回收或分泌，之後收集24小時尿液看，並測定血中和尿液中菊糖的含量，即可以準確測計算腎絲球過濾率。

但菊糖不易取得，而測定過程要持續地由靜脈注射菊糖並且收集多次血液及尿液樣本，這樣的過程對於病人及臨床醫師來講非常花時間，所以不利臨床上使用。

肌酸酐則是人體內原本就有的物質，它雖從腎小管會部分分泌出去，但臨床上應用方便， 24 小時 CCr ( Creatinine clearance 肌酸酐清除率 ) 即是同樣收集24 小時尿液來計算肌酸酐的清除率，回過頭來估算腎絲球過濾率。

但和在 「滴滴計較 -24小時蛋白尿」 中提過的，24 小時尿液的收集繁複和麻煩，常常收集不完全和日夜變動大，反而不一定比公式估算的腎絲球過濾率還準確。

因此臨床應用上，還是以公式估算的腎絲球過濾率最便於使用，且經過一段時間多次的追蹤檢驗，可以看出長期的趨勢，也可以避免掉一次定生死的偏差。

慢性腎臟病分期的精神

如上所述，慢性腎臟病的分期是人為界定的，目的是篩選出具風險的病人，給予警示，並予以相對應衛教措施避害行動。

而除了腎絲球過濾率，應與蛋白尿的有無配合來看，可以更清楚的界定腎臟病惡化的風險。

 

所以像腎絲球過濾率在 60 ml/min 以上，臨床上沒有蛋白尿等腎臟損傷的證據出現，定義上不能算是慢性腎臟病，腎功能惡化的風險也很低。

而腎絲球過濾率比如從 62 ml/min 變成 58 ml/min ，也不是馬上發生什麼天崩地裂的變化，而是要提醒自已更注意腎臟的保護和趨吉避兇。

 

王小姐問題的答案 

回到王小姐焦慮的問題，肌酸酐測定的方法有多種，每間院所、檢驗室檢測也稍有不同。 

檢驗值很容易有變動，隨之估算出的腎絲球過濾也會變動，短期內的上下變動很常見，但腎臟科醫師觀察不會只看一、兩次，經過較長時間多次的追蹤檢驗才可看出長期的趨勢，也可以避免掉一次定生死的偏差，不要因為一次性的酸酸酐上昇或腎絲球過濾率下降就過度緊張。

臨床上會斤斤計較腎絲球過濾率的狀況，是作為活體捐腎者的時候。因為要將一顆腎臟移植給受贈者，為了避免捐腎者在捐完腎臟後，自已反而演變成要洗腎，所以會在術前作較詳細的評估，包括24 小時的 CCR 或核醫科的檢查都可能是會用到的。

太著眼在正常範圍內微小的變動，就像是杞人憂天，自已嚇自已，讓自已活在恐懼中，進而影響日常生活。

IG和臉書聯動有無預警被停用風險

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD ) 

IG 無預警被停用

先說明本身臉書有一個用很久的帳戶，而其下有管理一個「葉時孟醫師」的臉書專頁，平時小編也只有我本人，主要分享慢性腎臟病和透析腎友的衛教文章。另有一個  IG 帳號很少使用及 po 文，但一開始設定的時候，可能不小心就和臉書個人帳號綁定了。

2022 年 11 月 16 日左右，IG 帳戶突然無預警被停用，理由是IG的動態違反了社群守則 ? ( 問題是很久沒貼過文章了 ) 連帶連動的臉書個人帳號和管理的臉書專頁都無法登入。

類似案例不少，大多求助無門

後來網路爬文的結果，才發現類似的案例不少。被停用後，IG 本身有一個按鍵可申訴未違反社群守則，說24小時內會回應，但結果是毫無下文。

另外的問題是找不到客服，沒有活人可以解決你的問題。依照爬文的方法嘗試不同表單申訴，但最後不是罐頭回覆無法解決你的問題，要不就是石沉大海。

慘痛經驗，良心建議 

眼看取回帳戶遙遙無期，以個人的慘痛經驗，給大家幾個良心的建議。

1. 斷開 Instagram ( IG )和 臉書的連動，以免像我一樣的狀況發生， IG 無預警被停用，連帶多年的臉書帳戶也被停用。

2. 若有經營管理臉書專頁的話，不要1人小編，至少增加幾個親友管理員，以免像我個人臉書被鎖，連帶臉書專頁都無法登入管理。

以上誠摯建議，希望我的悲劇不會發生在您的身上。

誠徵醫師111年4月

佑鎮診所誠徵醫師公告

 

佑鎮診所誠徵長期合作醫師，工作內容主要負責門診看診業務，診所病人以三高等內科疾病為大宗，因此內、兒、家醫科醫師為優。

每週五節門診，時間休假彈性，可兼顧家庭，診所交通便利，自有停車場，位於前鎮高中捷運站旁，騎開車或搭捷運上下班都方便。

希望上班 6、7 月前可以上班，意者可臉書私訊或電話洽詢詳談。

超前部署，已開打新冠疫苗第四劑 !?

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

有人已經打了新冠疫苗第四劑 ? 

大學醫師同學間的群組昨天赫然出現一個網路社群的截圖，是一位民眾 PO 上他的黃卡，顯示剛打完第四劑的新冠疫苗，且後面都是診所和我蓋章認證的。

 

仔細一看，果然是診所的一位透析腎友，看下面引起不少迴響，有一萬多個讚和四百多個留言。因為疫情延燒，中央已開放施打第四劑新冠疫苗了嗎 ? 

這可能會引起一些誤會，就連一些同儕醫師亦可能誤解，的確現今有些族群是在之前就建議施打總共四劑的新冠疫苗，包括透析的病人。多出來的不是第四劑，而是夾在一般人第 2 劑和第 3 劑中間的基礎加強劑。

特殊族群需基礎加強劑

專家會議之前依據研究證據，特別免疫不全以及免疫力低下病人，如透析腎友、移植患者 ( 器官和幹細胞移植 )、愛滋患者、癌症患者接受治療 ( 放化療 ) 、先天免疫不全、高度免疫抑制藥物 ( 如類固醇 等 )，還有其他經醫師評估需要，原先基礎的  2  劑對於這些病友，多無法獲得足夠的免疫保護力

因此上述的病友目前建議在基礎第 2 劑施打後的 28 天後，多施打一劑基礎加強劑。而基礎加強劑的選擇，仍優先考慮 mRNA 疫苗 ( Moderna 、 BNT ) 和 蛋白質次單元疫苗 ( 高端 ) ，而不管Moderna 、BNT 和高端疫苗皆建議全劑量施打。 

而像診所的這位腎友，之前屬於高風險染疫的族群，因此在去年 ( 110年 ) 6 月和 9 月就分別打了第 1、2 劑的 AZ 新冠疫苗，而當中央宣布上述的易感族群有基礎加強劑的需求時，原本建議距第2 劑一個月後應施打的時間點已多過了 2 個月。

而最近正是隔基礎加強劑  3  個月應施打追加劑的時程，像此位腎友之前選擇施打 BNT 疫苗當基礎加強劑，目前因 BNT 全台都已缺貨，所以腎友只能選擇半劑的莫德納或全劑量的高端疫苗當追加劑。

所以的確現今有些病人是建議打滿四劑的，但是是 "有前提" 的條件。

未打疫苗處處難行 

即使是像現今 Omicron 病毒大多輕症的病例，未打疫苗的族群，尤其是老人和多共病患者，一旦染疫還是有較多機會演變為重症，癱瘓醫療系統。而且一人染疫，全家受苦。

目前一些長照機構，如日照中心，政府之前已規定未至少施打新冠疫苗 2 劑滿 14 天以上不得收治，家屬得要自已照護。

而透析腎友很多行動不便，或是家人工作不方便照顧，有搭乘交通車的需求，在較狹小封閉空間下，完整施打疫苗我認為是對彼此的責任和保障。

目前一些工作場所也規範需完整施打疫苗才能符合繼續提供服務的資格，而腎友可能因透析瘻管定期需血管攝影進行檢查處理，未完整施打疫苗者皆須每次前置自費接受快篩或 PCR ，次次受苦。

而偶爾有返鄉或旅遊的需求，完整施打疫苗也是令人較安心的通行證。

由清零進入勢不可擋的與病毒共存，重點還是老年人和易感患者的疫苗施打率，大家應做好準備。

世界腎臟日，護腎8金律

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

此篇應蔡瑞熊健康關懷文教基金會邀稿，同步刊登
 

每年的 3 月第二個星期四為世界腎臟日

從 2006 年開始，國際腎臟病學會（International Society of Nephrology，簡稱 ISN）和國際腎臟基金聯盟（International Federation of Kidney Foundation，簡稱 IFKF）聯合提議將每年 3 第二個星期四定為世界腎臟日。而今年 2022 年的世界腎臟日即為 3 月 10 日。

訂定世界腎臟日的目的在於提高人們對慢性腎臟病以及相關的心血管疾病和死亡率的認識，並重視在慢性腎臟病的早期的檢測和預防方面全球的迫切需求。

每年會訂立不同的主題，而今年 ( 2022 年 ) 的主題是填補大眾對慢性腎臟病認識的不足。

護腎八金律

世界腎臟日的官網，在 2020 年就有提出了護腎八大金律，試著做成中文的懶人包讓大家參考。

 

金律一 健康飲食 和 金律二 減重多動

肥胖、高血壓和糖尿病是慢性腎臟病重要的危險因子，多吃原型食物、少攝取鹽分和加工食品、足量的運動，有助於維持理想體態、減少高血壓和糖尿病、心血管疾病的發生。

金律三 適量飲水

腎臟是犧牲小我完成大我的器官，身體處於脫水、休克的狀態，腎臟的血流會漸少，先供應給其他的器官，因此可觀察到尿量減少。

而身體在脫水的狀態，腎臟亦較容易受到一些藥物的傷害，因此適量的飲水對腎臟來說是至關重要的。但何謂適量 ?  一般正常成人建議一日適當飲水量約 2000 c.c，但可能要因天氣、身體狀況作調整。

像天氣炎熱、劇烈運動等會有大量的流汗、無感蒸發，飲水量可能就要再多些。

而有嚴重的心臟、腎臟、肝臟疾病，導致水分排出有問題，水腫的狀況，則需是需要下修飲水量的狀況。

金律四 控制血糖 金律五 控制血壓

之前在「慢性腎臟病，你應該知道的真相」一文有提過，慢性腎臟病的特徵為高盛行率，低知曉率，而慢性病，尤其是高血壓、糖尿病，更是進行性慢性腎臟病的高風險族群。

糖尿病正是現今慢性腎臟病的最大元兇，腎臟衰竭至需要透析 ( 洗腎 ) 的原因，糖尿病佔最大宗。

因此篩檢有無糖尿病，注意血壓有無異常，積極的血壓、血糖控制是保護腎臟最重要的法門。且在還未造成腎臟結構性破壞 ( 通常指標是蛋白尿出現 ) 越早治療成效越好。

金律六 避免菸害

菸草的成分會讓血管收縮，進而減少至腎臟的血流，另外也會增加泌尿系統癌症的風險，因此，對腎臟友善，拒絕菸害。

金律七 定期檢測腎功能

腎臟是沉默的器官，只有靠抽血、驗尿才能早期偵測腎臟功能的異常。當然有些腎臟病身體的表徵，如指甲 「指甲分色，小心腎病」，貧血導致結膜蒼白等，但都是比較嚴重，腎功能所剩無幾才會表現出來。

因此，根據腎臟病的風險，即需不同頻率追蹤腎功能的變化。高風險族群除了前述的糖尿病、高血壓、肥胖外，還有腎臟病家族史 ( 有些腎臟病是遺傳疾病如多囊腎 ) 、不良用藥習慣等，都需比一般人較頻繁的監測腎功能。

金律八 切勿亂服止痛藥

止痛藥其中的 NSAIDs ( 非類固醇抗發炎藥劑 )，會使腎血流減少，具腎毒性。特別是原本腎臟功能已經不好的腎友，長期服用更會雪上加霜。而一般打的止痛退燒針劑、貼的止痛藥布皆含有類似的成分。

因此腎功能已明顯下降的腎友，特別是 3 期後半和 4、5期的腎友 ( 腎絲球過濾率 < 45 ml/min ) 要特別注意止痛藥的使用。

腎功能較差的腎友，一般只建議學名乙醯胺酚 acetaminophen 的鎮痛藥，一般劑量下較不具腎毒性，原廠的商品名較為大家所熟知，即普拿疼 ( Panadol )。

要注意的是，普拿疼目前是作為商品名稱，與成分無關。例如普拿疼肌立貼布，所含的成份並非原來口服普拿疼藥錠的乙醯胺酚，而是 Diclofenac ( 前述 非類固醇抗發炎藥劑 NSAIDs 的一種 )，雖然局部吸收的毒性較低，腎功能不好的腎友還是要慎用。

世界腎臟日，一起守護腰子不壞去，謹鹽慎行八金律。

1.      Take care of your kidneys , 8 Golden Rules  

血液透析護理師招募1110302

因近期有同仁搬家到外縣市，故公告招募血液透析護理師

診所特色

診所在前鎮高中捷運站旁，自有停車場，雖不在市中心，但交通便利。

透析時間 7:30 AM 開始，不會太早。

一、三、五有夜班，分階段下班，但除非病人有狀況，常態最晚至 10:00 PM 離院。

每日常態均有一位組長不照護病人，分組護病比 ≦ 1: 4 ，人力壓力低。

有給制瘻管穿刺小組，減輕困難瘻管病人和護理師穿刺壓力，技術佳者辛苦也有補貼。

每月時數結清，正時數直接給加班費，負時數直接歸零，沒有壓力。

每月積效紅利獎金，三節禮金，每年旅遊津貼

聯絡方式

已有血液透析護理師資格的，因可補足人力需求，優先考慮

沒有經驗而想轉職的，目前診所有訓練能力，有 病房、ICU、急重症 經驗的擇優訓練。

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E-mail : yochenclinic128@gmail.com

傳真: (07) 8126797

或私訊臉書，約面談時間。

100%透析腎友至少完成一劑新冠疫苗施打

 作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 

疫情面前，沒有人可以心存僥倖

新冠的疫情自 2019 年底至今尚未止歇，一直影響大家的生活，從一開始的口罩和疫苗缺乏，到現在供應得宜，已全體邁向第三劑施打，但仍有腎友和民眾因各種原因而卻步不前。

葉醫師常遇到在門診有趣但會翻白眼的回答是 :  「我都沒有在出去，不會跟人接觸，所以不用打 」 

這時在心裏的聲音會是: 你現在不正是在最危險的地方 - 醫院嗎 ? 

就如 " 笑傲江湖 " 裏說的: 只要有人的地方就有恩怨，有恩怨就會有江湖，人就是江湖，怎麼退出江湖 ? 

而新冠病毒以人為載體，只要有人存在的地方，就可能是病毒肆虐侵犯的目標，何況台灣就那麼小，人與人的居住和互動都很緊密，惟有增強彼此的防護，避免成為病毒適合的載體。

透析的腎友，平時每週即需要固定三次的外出至院所進行血液淨化的治療，包括交通車 20 ~ 30分鐘不等的密閉空間接觸、透析療程 3、4 個小時的治療停留，加之屬於免疫低下的族群，不僅平時曝露的風險就比一般人高，染疫後演變為重症的機會也比一般人高出數倍。

經過努力溝通協調，終於 100% 透析腎友至少打完一劑新冠疫苗

台灣是民主國家，相當程度尊重個人的意願，個人也要為自已的行為負責。打疫苗與否，我們只能利弊並陳， 但需使用到群體的服務，疫苗的施打與否將不可避免成為通行護照和基本的門票。

 

例如緊急疾病住院、透析瘻管有問題需重整，很多都要求要有完整疫苗施打，否則需術前或定期自費的 PCR 檢驗。

像日間照護中心也是需長時間群聚的地點，目前也是要求要至少施打完整 2 劑新冠疫苗達 14 天才可繼續服務。

再者像過年期間有些腎友返鄉暫時想於其他院所暫時接受透析治療數次 ( 常稱為寄洗 ) 沒有施打完整疫苗也常會被拒絕。

因為大眾運輸和像腎友每日搭乘的交通車，都是密閉空間內共同接觸一段時間，利用者有義務避免成為防疫的破口。 

因此診所的政策即是在一月底前連一劑新冠疫苗皆未施打者，無法乘坐交通車。而診所本身有支援政府新冠疫苗於一般民眾的施打，願意施打的腎友能夠得到極大的便利，

因為近期的疫情，還有經過努力溝通協調，終於在 1 月底前讓 100% 透析腎友至少打完一劑新冠疫苗。

而至少打完二劑新冠疫苗的透析患者，佔了 93% ，連第三劑基礎加強劑都打完的腎友，目前也已超過 90% 。 

超前部署，疫苗施打是事半功倍

國人預防醫學的概念，並不健全。感染是讓許多慢性病急性惡化的因子，而疫苗是證實有效可降低重症率的方法，因政府的重視，不用花錢或花小錢即可得到長時間的保護，何樂而不為 ? 

所以診所例年皆很重視這一塊，包括每年的流感疫苗施打和肺炎鏈球菌疫苗施打，回顧一下，目前診所流感疫苗的施打率，達 93.8% 。而完整施打 13 價 + 23 價肺炎鏈球菌疫苗的透析腎友，超過一半 ( 50.2% )。

而因 75 歲以上老人肺鏈疫苗施打方案，和高雄市自購提供設籍高雄市， 65-75 歲合併重大傷病患者的肺鏈疫苗施打方案受益，至少有 23 價肺炎鏈球菌疫苗保護的也有 31 %。 

 

前一陣子，新冠疫苗缺乏時，會有都市傳說打肺炎鏈球菌疫苗也可預防新冠肺炎。但這是美麗的誤會，當然人體被流感或新冠病毒攻陷，原本即可能附著在正常人體鼻咽的肺炎鏈球菌亦會趁虛而入，導致更嚴重的併發症。

但最近聽有來診所施打的民眾詢問，說有朋友說因為有打肺炎鏈球菌疫苗，有保護力，所以不用打新冠疫苗，這就本末倒置了。

診所在去年底就在高醫肝膽科的團隊專業協助下，完成所有 C 型肝炎病毒陽性患者的根治，因此從源頭免除了透析患者可能的 C 型肝炎傳染。

加上所有醫護人員皆按時程完整接種三劑新冠疫苗和流感疫苗的施打，同時阻斷照護者和被照護者的交互傳染，希望以最科學、最有效率的方式，從源頭消減腎友的威脅。