WFU

2022年1月7日 星期五

新冠疫苗追加劑間隔縮短

作者: 葉時孟 醫師 
 



因應近期桃園機場新冠病毒群聚感染事件,疫情嚴峻,中央流行疫情指揮中心宣布將追加劑與第二劑的施打間隔,由原先的 5 個月縮短為 12 週 ( 約 3 個月 ),符合的民眾大增,下午也湧進不少預約施打的電話。

更新一下診所施打新冠疫苗的每週行程,每日名額有限,請來電詢問預約,以免撲空。


完成第二劑或基礎加強劑後 12 週應施打追加劑 


大部分的民眾都已接受新冠疫苗基礎劑之後,因保護力會隨著接種時間消退,因此建議滿 18 歲民眾,完成基礎劑接種後間隔 12 週 ( 約 3 個月 ),應接種追加劑。
 



追加劑的選擇,優先考慮 mRNA 疫苗 ( Moderna 、 BNT ) 和 蛋白質次單元疫苗 ( 高端 ) ,其中 Moderna 疫苗建議半劑的劑量,BNT 和高端疫苗建議全劑量。

AZ 較不建議作為第二劑混打,和第三劑的追加劑,除非第一次打 mRNA 疫苗 ( Moderna、BNT ) 有像心肌炎等嚴重副作用。 
 

透析病患等免疫低下弱勢中間需另打基礎加強劑,完成四劑施打 


另外,專家會議依據目前研究證據,特別免疫不全以及免疫力低下病人,如透析腎友、移植患者 ( 器官和幹細胞移植 )、愛滋患者、癌症患者接受治療 ( 放化療 ) 、先天免疫不全、高度免疫抑制藥物 ( 如類固醇 等 ),還有其他經醫師評估需要,原先基礎的 2 劑對於這些病友,多無法獲得足夠的免疫保護力。
 



因此上述的病友目前建議在基礎第 2 劑施打後的 28 天後,多施打一劑基礎加強劑。而基礎加強劑的選擇,仍優先考慮 mRNA 疫苗 ( Moderna 、 BNT ) 和 蛋白質次單元疫苗 ( 高端 ) ,而不管Moderna 、BNT 和高端疫苗皆建議全劑量施打。 




2021年12月23日 星期四

佑鎮診所新冠疫苗診

作者: 葉時孟醫師 

 


因應 COVID19 公費疫苗預約平台自 12/23 後回歸民眾至合約醫療院所自行預約接種疫苗,診所公告每日新冠疫苗診施打種類及時間。

星期一、三、五皆有上午診和下午診,星期二、四、六僅開上午診,每日施打疫苗種類固定一種,以減低錯誤 ,之後會依據實際施打需求作動態調整。


新冠疫苗追加劑


根據 ACIP 12/19 專家會議,目前新冠疫苗的施打分為基礎劑 ( 基礎 1、2 二劑 )、基礎加強劑和追加劑。

基礎劑即大家年中到現在陸續施打的 1、2 劑新冠疫苗,目前因疫苗量已充足,國內現今核準的新冠疫苗有 AZ、Moderna、BNT、高端 等,較建議以同一廠牌疫苗完成基礎劑的注射。
 



施打的接續時間如圖中附表藍字所示,第一劑 AZ ,第二劑 AZ ,相隔 8 週,第一劑是 Moderna,第二劑也是 Moderna 的話,相隔 4 週。 

目前亦開放新冠疫苗的混打,如第一劑  AZ ,第二劑接續 Moderna、BNT、高端的話是間隔 8 週,而像第一劑 Moderna ,第二劑接續 BNT 或高端的話是間隔 4 週。

另 AZ 較不建議作為第二劑混打,除非第一次打 mRNA 疫苗 ( Moderna、BNT ) 有像心肌炎等嚴重副作用。 

目前選擇多樣又方便,且國外疫情仍然嚴峻,大家仍沒有樂觀的本錢,尚未施打的人應儘速接受疫苗施打。 

另外,在大部分的民眾都已接受新冠疫苗基礎劑之後,因保護力會隨著接種時間消退,因此建議滿 18 歲民眾,完成基礎劑接種後間隔 5 個月,應接種追加劑。

追加劑的選擇,優先考慮 mRNA 疫苗 ( Moderna 、 BNT ) 和 蛋白質次單元疫苗 ( 高端 ) ,其中 Moderna 疫苗建議半劑的劑量,BNT 和高端疫苗建議全劑量。 


透析病患等免疫低下弱勢中間需另打基礎加強劑,完成四劑施打 


另外,專家會議依據目前研究證據,特別免疫不全以及免疫力低下病人,如透析腎友、移植患者 ( 器官和幹細胞移植 )、愛滋患者、癌症患者接受治療 ( 放化療 ) 、先天免疫不全、高度免疫抑制藥物 ( 如類固醇 等 ),還有其他經醫師評估需要,原先基礎的 2 劑對於這些病友,多無法獲得足夠的免疫保護力。
 



因此上述的病友目前建議在基礎第 2 劑施打後的 28 天後,多施打一劑基礎加強劑。而基礎加強劑的選擇,仍優先考慮 mRNA 疫苗 ( Moderna 、 BNT ) 和 蛋白質次單元疫苗 ( 高端 ) ,而不管Moderna 、BNT 和高端疫苗皆建議全劑量施打。 


2021年10月13日 星期三

因應疫情趨緩,透析腎友用餐規範


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


疫情嚴峻期間禁止透析療程中用餐


目前隨著疫苗施打率提昇和防疫措施得當,新冠疫情有漸趨緩。疫情嚴峻時期原本已請腎友到院前,先於家中用餐完畢,勿於透析療程中用餐。

有些腎友曾反應耐不住飢餓,或是因工作關係來不及用餐,但國內其實之前多起群聚事件都是發生於共食的時候,因為用餐時彼此會脫下口罩,若加上有交談飛沫,容易造成疫病傳播,只能請大家配合忍耐,幾個下班趕來透析的腎友也很遵守規範的在院外孤獨的將便當完食。


疫情趨緩用餐解禁規範


目前透析室絕大部分腎友已打完兩劑的新冠疫苗達兩週以上,近期也較無本土新病例,因此計畫於下週才開始開放透析腎友於透析過程中進食,但安全起見,仍需請腎友遵守一些規範,首先有三大原則:


隔床用餐


為了讓腎友用餐時保持適當間隔,同一時間會採取類似梅花座的方式,隔床用餐,鄰床的腎友同時間不用餐。


錯開時段


因此鄰床的腎友若該療程都有用餐需求,則時段會讓主照護護理師協調錯開時段


儘速完餐


為了減少不必要的風險,且兼顧他人的權益,會請腎友儘量在 30 分鐘內用餐完畢


其他注意事項


餐後復罩


其他需注意的是,未用餐時和餐後,一樣請戴上口罩

避免交談


在用餐期間請保持安靜並避免交談,以免口水噴濺,交互傳染

注意清潔


用餐前後,注意先環境和雙手的清潔消毒,減少病菌的不慎攝入

咳嗽禮節


用餐時,手邊應準備紙巾或衛生紙,若不慎咳嗽或打噴嚏需遵守咳嗽禮節,以紙巾、衛生紙或衣袖遮掩。


2021年10月8日 星期五

這個蛋白尿不尋常 ! ACR、PCR 的應用實例


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


不尋常的蛋白尿


「葉醫師,可否請你幫我看一下檢查的報告,為什麼一直有蛋白尿 ? 腎臟切片有必要嗎 ? 」

吳伯伯年紀約 60 多歲,會來求診是因為一開始體檢的時候發現了蛋白尿,而且被告知量還不少。檢視一下,吳伯伯過去並無三高 ( 高血糖、高血壓、高血脂 ) 等慢性病。

健保卡雲端的記錄上,尿液常規檢查尿蛋白是 2+ 反應,而 PCR 已有約 2000 mg/g cr。吳伯伯過去僅有過敏性皮膚炎病史,而近期也做過一些自體免疫方面的檢查,呈現的也是陰性反應。

「這有點傷腦筋,尿中有較大量蛋白質排出,代表腎臟的確出了一些問題,較常見的是像長期高血壓、糖尿病造成腎臟的病變,再來就是諸如感染或自體免疫造成腎臟的傷害。」

「但,若像過去病史、初步抽血驗尿找不到線索的話,的確就需要腎臟切片去看看疾病的 ”犯罪現場”,會留下一些痕跡,藉而找到真正的病因。」

吳伯伯在經過解釋後,還是對於侵入性的腎臟切片診斷有疑慮,加上肌酸酐 0.76 mg/dl,腎絲球過濾率尚未下降,因此討論後決定隔一段時間再檢查一下再作決定。
 



結果之後追蹤的狀況,發現常規尿液檢驗、尿液的 PCR 和 ACR 有極不協調的狀況


尿蛋白的來源


正常情況下,尿液僅有少量的蛋白質出現,每天 < 150 mg。血液中佔最大量的為白蛋白,分子量大,健全的腎臟腎絲球濾膜會阻擋它漏出 ; 若像糖尿病人長期高血糖造成的糖尿病腎病變,濾膜受損,主要由尿液發現漏出的便是白蛋白。
 



而血中另有低分子量蛋白質,會由腎臟直接濾出,但是正常情況下量非常少。如人體產生抗體的片斷 ( 輕鏈 ) 和 肌球蛋白 、 血色素蛋白等 , 只有產生疾病以致於大量產生時,才會在尿液中發現,並佔主要的比例。

其他如腎小管和之下的泌尿道亦有少量的蛋白質,在受損時亦可能會釋出蛋白質出來,但量一般較少。


令人在意的疑點


回到吳伯伯的情況,評估蛋白尿的黃金標準是收集 24 小時的尿液看一整天的流失量,見「滴滴計較,24 小時蛋白尿」,但由於麻煩費時,病人收集又易出錯,故目前較常使用一次檢驗的評估法,見「一次搞定-單次蛋白尿 PCR 和 ACR


常規檢驗尿蛋白少量反應


一般尿液常規檢查即會有尿蛋白的項目,它是一個半定量的檢查,藉由試紙的變色來偵測尿中蛋白質的濃度 ( 主要可偵測白蛋白,像上述的其他低分子量蛋白等是無反應的 ),結果會是陰性、1+、2+、3+、4+ 這樣無明確數字表示。
  

 


另外它亦會受到尿液是否濃縮的影響。尿液若較濃縮,白蛋白的濃度就會提高,同樣量的白蛋白試紙反應就會更強烈。
 



這可由尿液的比重 ( Specific gravity ) 看出當參考,像吳伯伯尿液的比重就高達 1.029,算是相當濃縮的尿液,因此尿蛋白反應 1+ 的結果還要心裏有譜是高估了。表示尿液裏面僅有較微量的白蛋白反應。


尿液 ACR 顯示微量白蛋白尿


而尿液的 ACR ( Microalbumin / creatine ratio ,微白蛋白/肌酸酐 比 ),則是一個定量的蛋白質檢驗。它也僅偵測尿中的白蛋白含量,藉由同時檢測尿中的肌酸酐含量,去推測一整天排出白蛋白含量有多少。
 



正常情形下是每日 < 30 mg,初期的腎損傷會每日漏出 30 ~ 300 mg 的白蛋白,而在這個狀況下像一般上述的尿液常規檢測是檢測不出的,除非是尿液特別濃縮的情況。
 



而吳伯伯的 ACR ( Microalbumin / creatine ratio) 在此檢測結果為 255 mg/g Cr,照理來說試紙應該檢測不到的,但是如上述病人排出的尿液比較濃縮,因此會增強白蛋白的反應,以致於呈現 1+ 的結果。


尿液 PCR 顯示大量蛋白尿


尿液的 PCR (Protein / creatine ratio,全蛋白/肌酸酐 比 ) ,和 ACR 原理相同,亦是一個定量的蛋白質檢驗,不同的是它可以偵測尿中所有存在的蛋白質,正常應該 < 150 mg/g Cr,即一日漏出的總蛋白量 < 150 mg。
 



但在此可看到吳伯伯尿中的 PCR 竟高達 2075 mg/g Cr ! ,合在一起看,表示吳伯伯的尿液中有許多不是白蛋白的蛋白質,這和一般慢性病造成的腎病變截然不同,對照上面描述的尿中蛋白質來源,答案呼之欲出,縮小了範圍。
 



於是進一步安排了檢查,作了血液和尿液的免疫電泳,最後發現了大量抗體的輕鏈,確診為多發性骨髓瘤,轉介給血液腫瘤內科醫師作進一步的治療。

更多關於多發性骨髓瘤,可見照護線上文章「高風險多發性骨髓瘤別放棄 醫提2關鍵籲「接受治療」!


ACR / PCR < 0.4 要注意非一般腎絲球病變


尿液若作精密的電泳分析,可以較仔細區分出裏面蛋白質的成分,進而分辨出來源和腎臟損傷的部位,間接推測相關的腎病變和疾病。但電泳檢查較為昂貴且可近性低,只較適合進一步診斷或研究使用。

2012 在 NDT 期刊發表的一篇研究,即是針對臨床上有蛋白尿患者,用尿液電泳再對照患者尿液 ACR 和 PCR 的比率 ( u APR ),可以發現腎絲球來源和混合型 ( 腎絲球+腎小管或其他 ) 的蛋白尿,尿液 ACR 和 PCR 的比率較高。
 



而腎小管來源或像上述吳伯伯因低分子量蛋白質過度製造導致的蛋白尿,則 ACR / PCR ( uAPR ) 的比率則較低。

另外,也針對一些有作過腎臟切片的患者,作尿液 ACR/PCR 比率的對照。

分析結果,比率若在 0.4 以下,對於非腎絲球來源腎病變診斷的敏感性可達 88%,特異性可達 99%。

注意的是表格內ACR和 PCR的單位和國內習慣使用的不同,但比值是相除,單位不影響。


三種尿液檢驗配合應用


像吳伯伯 ACR 為 255 mg/g Cr 而 PCR 為 2075 mg/g Cr,尿液的 ACR/PCR 比值 ( uAPR ) 僅為 0.12,所以大量的尿蛋白都幾乎不是白蛋白的成分,是多發性骨髓瘤產生的抗體輕鏈。

三種尿液檢查成本來說,尿液常規最便宜 ( 健保價約 75 元 ) 尿液 PCR居中 ( 健保價約 80 元 ) 尿液 ACR 最貴 ( 健保價約 315 元 )。
 



常規尿液檢驗的特點在於它不僅僅只有檢測尿蛋白,還有尿潛血、尿糖、酮體、白血球等,因此適合像健檢這樣快速篩檢,查覺出問題再縮小範圍。

因為前述可能受到尿液濃縮稀釋等的影響,尿液常規檢驗的尿蛋白可能有較多偽陽性,此時再配合 PCR 或 ACR 作問題的確認。

而 ACR 對於早期的腎損傷較為敏感,因此對於一些如糖尿病在長期即可能造成腎損傷的疾患,即有規範應定期檢測是否有微白蛋白尿的出現。

而臨床上的綜合應用即像吳伯伯這樣的例子,起先可以注意較普遍檢驗的尿液常規的尿蛋白價數是否和 PCR 存在大的落差,進一步同時檢測 PCR 和 ACR ( 可省去一次尿液肌酸酐的費用 ),若 ACR/PCR 比值 < 0.4 ,則較不像是常見的腎絲球病變,或許可即早發現,介入治療。


參考資料


1. Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in adults. Brad H Rovin, MD et.al Uptodate,last updated: Sep 22, 2021

2. The value of simultaneous measurements of urinary albumin and total
protein in proteinuric patients. Edward R. Smith. et al. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 1534–1541


2021年9月10日 星期五

我可不可以只洗2個小時 ? 談洗腎多久才夠


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


洗後人舒爽,不洗也無妨 ?


阿明是近期剛進入透析不久的腎友,會進入透析是因為強烈的噁心不適感和頭暈。在透析前的檢查,尿素氮已 > 100 mg/dl ( 參考值 < 20 mg/dl ) 肌酸酐高達 12.1 mg/dl,並合併慢性腎臟病病人常見的貧血,已達到透析治療的絕對適應症。

一開始怕尿毒素劇烈變化引起的不適,見「血液透析歷史和不平衡症候群」,所以透析時間較短,後來慢慢的延長透析的療程。

漸漸的,隨著幾次療程,因為尿毒昇高導致的噁心不適感消失,胃口也變好,人也感覺清爽許多。但取而代之的,是對於透析療程時間過久的不耐。

「葉醫師,我可不可以只洗兩個小時就好 ? 我現在感覺自已和正常人一樣,一開始洗兩個小時感覺就很好了,甚至不洗的那幾天也很好。我現在尿還很多,我覺得不洗說不定也可以,一定要洗那麼久嗎?」


國際標準的每次透析 ( 洗腎 ) 療程的時間為4小時


目前國際上,除了醫療資源比較不足的國家,標準的血液透析時間皆為約4小時,甚至有的提倡低流速,每次洗更久的時間。這是基於臨床的證據和醫療端可提供的服務和透析腎友可接受的程度所磨合出的治療模式


透析效率評估 URR 和 Kt/V


之前在「透析前尿素氮、肌酸酐與足量透析 --- URR 與 kt/V」一文中,有大約討論過透析腎友常關心的每月檢驗紅字的部分。而針對透析 ( 洗腎 ) 療程是否效率足夠的指標 URR ( 尿素氮清除率 ) 和 Kt/V 的部分,在此重新製圖加以說明。


什麼是尿素清除率 ( URR )


計算方法為 ( 洗前尿素氮 – 洗後尿素氮 ) / 洗前尿素氮,意謂著該次血液透析尿毒素清除的效率。
 



血中的尿毒素其實很多,而通常我們以較容易測得的尿素氮來當作代表。目前認為尿素清除率 > 65% 為可接受的透析效率,代表著每次透析可以使血中尿毒素下降 > 65%,若能達到 70% 以上更佳。


什麼是 kt / V ?


K 為一定血液流速和透析液流速下,所使用透析器 ( 人工腎臟 ) 移除毒素的效率,t 為透析時間,V 代表病人的身體有尿毒素分布的體液容積。
 



K 乘以t代表透析時間內估算清除乾淨的體液容積,再除以尿素的分布容積 V,即為 kt/V,與 URR 在數學上有關聯性。
 



一般認為在 kt / V > 1.2 以上為較足量的透析,意謂著尿毒素在人體內分布的容積,在透析過程中洗了 1.2 輪以上,對應 URR ( 尿素清除率 ) 亦約為 > 65%。在給予長期透析治療的處方時,建議預先計算達到的 Kt/V 為 1.4 ,即透析過程可清洗 1.4 輪。


足量透析有何重要性?


過去的研究顯示,URR 和 kt/V 較低的族群,死亡率較高。白話一點來說,沒有把身體的毒素清除乾淨,洗不夠,則身體長期浸於高尿毒的環境中,自然有不良的影響。


實際預估洗到夠所需的時間


如何達到足夠的毒素清除率呢? 這和人工腎臟的效率、血液流速、透析時間、體型體重等息息相關,在此舉出實例來說明。
 


 


以一般病人常用膜面積的人工腎臟為例,經由查表可得知在不可血液流速下的清除速率 K,我們用體重簡單估算大致的體液容積V,就可分別得知在不同體重、不同血液流速下,所欲達到理想 kt/V > 1.4 所需的時間 (分鐘)
  



進一步換算成小時得到下表,可以看到一般體型 60 -70 公斤,要達到 kt/V 1.4 的目標,至少都要花上 4 個小時,更不論體型較大的腎友,可能需要更長的時間、更大的血液流速才能達到一樣的清除率。
 



透析 ( 洗腎 ) 療程不僅僅只有清除尿毒氮足夠就好


但是反過來說,體重輕、體型小的人,因為尿毒素分布的體液容積 V 較小,比較容易就可以達到,是不是真的較短的時間就好 ?
 



我們要了解到,一般腎友會需要到透析治療,通常是腎臟功能漸漸衰退到不到正常的 5 ~ 10% 以下,以一般每週三次的透析療程來說,每次的透析療程要處理的是 2 ~ 3 天所累積的水分和離子、中大分子等。


清除細胞內的毒素需要時間


想像身體的血管是幫忙清運身體廢物的垃圾車,隨著透析療程的進行,原本血液攜帶無法由原本腎臟排出的廢物,在體外被人工腎臟清除乾淨再送回,而人體各細胞內堆積的廢物也陸續再清出帶走,這個過程需不斷反覆進行,人體的淨化需要時間。
 



身體累積的水分需要時間分散濾出


因為透析腎友的尿量隨著時間過去,大都是減少的,於非透析日吃喝增加的體重,累積的水分,需一併在透析療程中濾除。

若毫無節制的大吃大喝,可能一次療程需濾除的水分會達到 4、5 公斤以上之譜。原本正常的腎臟可以量入為出,分散時間排除,但透析的腎友需集中在短短數小時內處理大量累積的水分。

如此,體重短時間內會有劇烈的變動,單位時間變動太快,就易有低血壓、抽筋等併發症。一般建議二次透析間,體重增加儘量勿超過 5%,以免所需每小時脫水的速度太快,增加不適的機會。

在此情況下,縮短透析療程會進一步使每小時脫水速度更快,更容易增加未知的風險。


磷和大分子等比尿毒氮比不易清除


透析病人很多會有高血鉀、高血磷的問題,另外血中有些大分子的尿毒素亦較不易由人工腎臟洗出,想要療程中一併處理電解質的異常和清除大分子的毒素,就需要更長的時間,或者另外使用如血液透析過濾術 ( HDF ) 等的治療模式。
我都有排尿,是不是就可以不洗或少洗 ?

不少剛進入透析的腎友,都會跟阿明有一樣的迷思。之前在「 尿毒結霜 – 每天都小便,尿毒竟破錶 」一文中,講述的即是新英格蘭雜誌展示的一個病例,即是一位較年輕的洗腎病人,因為噁心、嘔吐被送至急診。

在過去一段時間,該位病人因為自認為每天都有排尿,所以並不需要透析 ( 洗腎 ),因此自已停止了平時規則透析 ( 洗腎 ) 的治療。

結果病人發生嚴重的不適症狀、意識反應變差,皮膚廣泛的分布白色結晶物體,血中尿素氮高達 231 mg/dl ( 正常人 < 20 mg/dl ) ,肌酸酐高達 20 mg/dl ( 正常人 < 1.5 mg/dl )。

皮膚上的白色凝霜是因為尿素氮太高,汗水中的尿素在汗水蒸發後於皮膚形成的結晶,主要分布在臉上、腹部還有手臂。

病人在接受規則透析 ( 洗腎 ) 治療後,不適的症狀改善,皮膚的尿毒凝霜也在兩個星期後消失。
 



腎臟排出尿液,不僅僅水分,還有過濾的毒素。正常腎臟每分鐘過濾大量的血液,只要其中每分鐘有 1 c.c. 的尿液製造排出,一天就有約 1440 c.c. 的尿液 ( 24小時 x 60 分鐘 )。

即使腎絲球過濾率衰退到 5~10 ml/min ( 即每分鐘過濾 5~ 10 c.c. 血液量 ),其中每分鐘若同樣有 1c.c. 的尿液排出,尿量感覺就沒有差別,但是排出的毒素就少得可憐。

透析時的治療如前述的不僅幫助身體排除水分,亦同時幫身體排除尿毒氮、平衡電解質、大分子等。尿量多的腎友,透析間的體重增加就較少,水份的清除設定就可以少些,療程中的脫水速度較慢,人也較不會不舒服。但毒素的清除就是另外一回事了,還是要依各人體型、瘻管狀況去估算理想透析處方


有這些狀況,不宜縮短透析時間


以下列舉一些不適合縮短透析治療時間的情況:
 



高血鉀、高血磷


若每月例行檢驗常高血鉀、高血磷,足夠的透析時間能讓鉀和磷的清除更好


洗前毒素高、尿毒素清除差


如前述,若洗前洗後基本尿素氮下降效率就不理想,或者洗前的尿素氮就高。即更不適合縮短透析時間,以免對身體造成種種不良的影響。


體型大、增重多,透析過程易抽筋、易掉壓者


體型大者需達到足量透析的時間越長,療程中需移除的水分也越多

兩次透析間增重太多,會導致透析療程一次需移除的水分多,脫水速度快,容易抽筋和血壓下降、低血壓、昏厥。

而因為透析過程是先從血管內將水分移除,身體血管外的水份再回補至血管內。因此,常常在透析治療後段水分移除一定程度到達臨界,較容易發生低血壓和抽筋。

腎友因此會有錯誤的認知,既然在最後半小時會不舒服,那就洗短一點的時間,就不會有後面的不舒服啊! 殊不知這只是倒果為因,縮短時間後每小時的脫水速度會需要更快,更容易造成療程中的不適。


尚年輕、有工作、預移植的腎友


這類的腎友通常有較好的活動力,也有較豐富的飲食,而預接受移植的腎友更需要將自已的身體處於隨時預備好的狀態,足夠甚至較長的透析時間是比較建議的。

其他像糖尿病人較易有自主神經調節功能異常,較一般人容易姿勢性低血壓或透析中血壓劇烈變化。營養狀態不佳、容易貧血、易搔癢等需要先確保足量的透析來排除毒素清除不足的影響,皆不太適合縮短透析的時間喔。


2021年7月28日 星期三

血液透析護理師招募

因有同仁育嬰假需較長時間離開職場,因此在此招募新夥伴

 



診所特色


診所在前鎮高中捷運站旁,自有停車場,雖不在市中心,但交通便利。

透析時間 7:30 AM 開始,不會太早。

一、三、五有夜班,分階段下班,但除非病人有狀況,常態最晚至 10:00 PM 離院。

每日常態均有一位組長不照護病人,分組護病比 ≦ 1: 4 ,人力壓力低。

有給制瘻管穿刺小組,減輕困難瘻管病人和護理師穿刺壓力,技術佳者辛苦也有補貼。

每月時數結清,正時數直接給加班費,負時數直接歸零,沒有壓力。

每月積效紅利獎金,三節禮金,每年旅遊津貼


聯絡方式



已有血液透析護理師資格的,因可補足人力需求,優先考慮

沒有經驗而想轉職的,目前診所有訓練能力,有 ICU、急重症 經驗的擇優訓練。

有意者逕寄履歷

E-mail : yochenclinic128@gmail.com

傳真: (07) 8126797

或私訊臉書,約面談時間。


2021年6月11日 星期五

我注射AZ 疫苗,會產生血栓嗎 ? 臨床保護和血栓風險的衡量

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )
 



因為透析腎友施打新冠疫苗在即,許多腎友會詢問到施打疫苗相關的血栓問題,因此特撰寫一篇說明。


為何會產生血栓 ?


因為注射疫苗而產生的血栓,全名為 Vacine-induced immune thrombotic thrombocytopenia ( VITT )。成因是注射如 AZ 或 嬌生 等以腺病毒為載體的新冠疫苗後,導致某些極少數人產生了混亂的抗體。

這些抗體結合上自已原本負責凝血功能的血小板,導致血小板活化,在身體沒有受傷的情形下,於血管內發生自發性的凝血,主要以靜脈為主,偶發於動脈。

最後並因此大量消耗血小板,造成血小板降低,血小板耗盡後又使人體容易出血。

目前無法事先預測哪些人打完會發生血栓,但其發生率極低,但因為疫苗一次施打人數眾多,還是多少會有案例,目前研究統計以西方人、年輕女性較多。


血栓對比染疫風險


因為新冠肺炎 COVID19 是高傳染性的疾病,且隨著年齡越大,共病越多,演變重症的機會也越大。

以發生率來區分染疫和相關演變為重病需入住到加護病房的風險。以低發生率 ( 2人 / 每10萬人/每日 ) 的區域來說,20-29 歲年齡區間因注射疫苗而產生血栓的機會為每 10 萬人有 1.1 人,而這個年齡區間因施打疫苗,每 16 個星期 ( 約 4 個月 ) 區間,每 10 萬人可避免 0.8 人因染疫而演變為重症需入住加護病房。
 
 


因此對於在低發生率,年齡區間在 20 - 29 歲的人來說,因注射疫苗而產生血栓的風險短期內略高於預防重症的好處。

但相對可觀察到,年齡越大,因施打疫苗產生血栓的風險也就越小,如 60- 69 歲這個年齡區間,因打疫苗導致血栓的風險降至每 10 萬人 0.2 人,即 50 萬人才一人,但在這個年齡區間因施打疫苗,每 16 個星期 ( 約 4 個月 ) 區間,每 10 萬人可避免 14.1 人因染疫而演變為重症需入住加護病房。

隨著發生率增加,染疫風險增加,潛在風險相對於潛在保護的好處相比,差距就越大越大。於中度發生率 ( 6人 /  每10萬人 / 每日 ) 和高發生率 ( 20人 /  每10萬人 / 每日 ) 區域,基本上都可觀察到潛在好處遠大於潛在風險。
 

 


那以台灣目前的情況屬於何者呢 ? 以 110 年 6 月 10 日新增病例最多的新北市來說,新北市新發生病例 162 例,而新北市總人口約 400 萬,因此新北市的發生率為 ( 4.1人 / 每10萬人 / 每日 ),只算是低發生率的狀況。

染疫的風險都遠大於施打疫苗的風險,而目前像施打 AZ 疫苗的禁忌只有曾打過,對成分有過敏反應 ( 第二劑考慮改打其他疫苗 ),或者是曾確診自發抗體血小板消耗低下產生的血栓。曾經其他血栓病史或單純血小板低下其實都不是施打疫苗的禁忌。


即時施打


施打疫苗目的主要在預防重症和死亡,目前獲緊急授權疫苗效果都很好,如近期研究真實施打狀況,AZ 和 輝瑞 / BNT 保護力並無差別,目前全世界都缺疫苗, 輪到你打,打得到的疫苗,就是最好的疫苗,能夠提供立即的保護。

 


參考資料


  1. COVID-19: Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT). Theodore E Warkentin, MD et al. Uptodate. last updated: Jun 02, 2021
  2. COVID-19: Vaccines to prevent SARS-CoV-2 infection. Kathryn M Edwards, MD Uptodate. last updated: May 28, 2021
  3. 阿斯特捷利康(AstraZeneca) COVID-19疫苗中文說明書(0311版) https://www.cdc.gov.tw/File/Get/Ab9qvY5YMGDer7ydB_AuuQ