作者: 葉時孟醫師 (Shih Meng Yeh MD.)
診所每年年末乙次期末競試，前 5 名於忘年會發給獎金，內容包含基礎課程和網上與透析病人相關更新發文，因應發文累積已不少，界定選題範圍:
2023年11月18日 星期六
2023年9月16日 星期六
肺炎疫苗解析, 2023 更新建議
作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )
更新記錄
2023 年 9 月，因應新的結合型疫苗 PCV20 的出現資訊，和 112 年年度政府首度將 PCV13 納入65歲以上公費施打，作解說和建議。
肺炎疫苗，完整名稱是肺炎鏈球菌疫苗，是注射以後，預防人體因肺炎鏈球菌侵入，產生肺炎和其他嚴重併發症的疫苗。
結合型疫苗 PCV20
因為結合型疫苗 PCV20 的出現，單劑涵蓋的菌株就很廣，除了特殊高危險群 ( 接受器官移植患者、愛滋病患，植入人工耳蝸、腦脊髓液滲漏病患 --- 易腦膜炎 ) ，只要單劑注射，不需再加打多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。
結論: 現階段建議
但台灣現階段仍以 PCV13 和 PPSV23 普遍較可得而為大宗時，仍以先打結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) ，後隔一年 ( 免疫低下、高風險族群縮短至隔隔 8 週，即約 2 個月 ) 再施打多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) 為最佳建議。
若之前先打過多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) ，則一律建議隔一年再施打結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) 。
完整施打過 PCV13 和 PPSV23 的人，則間隔 5 年以上再打 PPSV23 作喚醒免疫記憶和補強。
2023 開放 65 歲以上補助施打 PCV13 和 PPSV23 攻略
因應 2023 年開放 65 歲以上長者階段性施打 PCV13 和 PPSV23，依據之前施打疫苗狀況不同，而有不同策略。
施打好處
關於肺炎鏈球菌疫苗，本篇後面有更詳細解說，今年開放施打的 結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) 原本自費市價就約近 4000 元，而多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗市價也約 1000 多元，搭配好就現賺 5000 元。
撇開錢的考量，施打肺炎鏈球菌疫苗，尤其是新納入公費施打的 結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，可以使人體將原本附著於人體鼻咽的鏈球菌菌株清除，達到黏膜免疫的效果，帶菌的情況減低除了減低自身的感染，也達到保護同住家人的效果，尤其各個長輩最在意的，家中的金孫。
最最重要的，當然還是減少年長者發生侵襲性肺炎鏈球菌感染症 ( IPD ) 的機會，最嚴重可能導致呼吸衰竭，長期需要氣切而後仰賴呼吸器，甚至死亡。
狀況一 之前從未打過肺鏈疫苗
因先打結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) ，後再施打多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) 為最佳選擇。
故針對此族群的人，建議在第二階段開始 ( 112 年 11 月 27 日 起 ) 先接受施打公費結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) ，來年再施打公費 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。
狀況二 之前只打過 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )
因往年 ( 2008年起 ) 只有提供 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )，故有很多年長者會屬於此族群。若上次接種已滿或超過 1 年，則可在第三階段開始後 ( 112 年 12 月 25 日 後 ) ， 接受施打公費結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) 。
狀況三 之前只打過自費或公費 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )
少數地方之前有補助提供免費 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，或自行自費接受施打13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，之後未再打過 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) 的人，則建議在第一階段開始 ( 112 年 10 月 2 日 ) 後，接受施打公費 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )，
但因之前若是自費施打 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，可能未登錄接種記錄，需至原施打院打補登錄，以利後續施打。
狀況四 之前已陸續打過 PCV13 和 PPSV 23
若之前已完整施打過 13 價結合型和 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗，則在目前未普及可得 PCV20的情況下，建議距上次施打 PPSV23 滿 5 年以上，可補施打一次 PPSV 23 。
由於目前每人終生只補助施打一次 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 , 若之前是公費施打的，則需自費補施打 PPSV 23 ，若之前是自費施打的，則可在第一階段開始 ( 112 年 10 月 2 日 ) 後，接受施打公費 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。
高風險對象施打間隔縮短，此次未含透析腎友
另外今年另外有列高風險對象，為脾臟切除/功能缺損 、先天或後天免疫功能不全 、人工耳植入 ，腦脊髓液滲漏、正在接受免疫抑制劑的器官移植者 、正在接受放射治療的腫瘤病患 。施打完結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )後，間隔至少 8 週 ( 約 2 個月 ) 即可接著施打公費 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。
但此次同樣屬於免疫低下的透析病患，並未在表列範圍。
什麼是肺炎疫苗?
肺炎疫苗，完整名稱是肺炎鏈球菌疫苗，是注射以後，預防人體因肺炎鏈球菌侵入，產生肺炎和其他嚴重併發症的疫苗。
2023年9月8日 星期五
腎功能突然惡化到要洗腎 ? 再提消炎鎮痛劑腎損傷
作者: 葉時孟醫師
腎功能一度惡化至透析 ( 洗腎 ) 的患者
近期，一位女士至大同醫院的特約門診求診，經過初步問診，病人之前便有糖尿病，高血壓和蛋白尿，因僑居國外，平時於國外規則門診追蹤服藥控制。基礎腎絲球過濾率約 40 ml/min。
但上個月一次不適在國外掛急診，發現腎絲球過濾率掉到 13 m/min ，且合併致命性的高血鉀 7.7 meq/L ( 正常參考範圍為 3.5 ~ 5.0 meq/L)，血鉀是身體重要的電解質，通常會調節在穩定的範圍，腎臟功能變差有可能會排除下降，鉀離子過高會導致心律不整甚至心跳停止。
病人展示頸部尚有已拔除的通析臨時管路痕跡，當時在國外嚴重到要透析 ( 洗腎 ) 處理，目前腎功能已部分恢復，欲追蹤作進一步評估和後續腎臟病的保養和建議。
針對高血壓和蛋白尿的合併用藥
檢視病人的過去用藥，帶來了詳細的記錄，發現原先使用了兩種針對 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥，分別是 Edarbi ( ARB ) 和 Eplerenone ( 一種保鉀利尿劑 )。
在這裏有必要解釋一下，腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 是人體一個重要的激素系統，幫助人體應付緊急狀況，當大量失血或血壓下降時，這個系統會被啟動，用以協助調節體內的長期血壓與細胞外液量（體液平衡）
但當 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 被過度活化，則會導致血壓昇高，影響心臟功能、加重蛋白尿等，因此一類的藥物即在阻斷這個系統的上下游，以達成臨床的治療目的。在高血壓、心臟病、腎臟病患都是很重要的用藥。
這個病人同時使用了阻斷該系統上下游的用藥，有其臨床考量，但要注意的是，腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 和人體鉀離子的調控也有關係，活化下會回收鈉離子和排出鉀離子，因此阻斷該路徑後，有可能較容易造成高血鉀，要定期追蹤腎功能和鉀離子的狀態以策安全。
病人在發生急性腎功能惡化，且經歷暫時透析 ( 洗腎 ) 治療後，病人的用藥已做到調整，將兩種針對 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥停止，換上其他的降血壓用藥。但其實病人在之前已使用一段相當時間並無異狀，國外的醫師和她也很奇怪為何會突然腎功能下降那麼嚴重。
貓膩藏在國內的雲端藥歷
後來經由健保建置的雲端藥歷發現，雖然病人長期在國外，但前一陣子親人過世所以回來處理事情，期間一直往返，在國內因有跌倒下背痛而被使用了非類固醇的消炎鎮痛劑 ! 這點國外的醫師亦無法得知 !
原先使用兩種腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥，再加上非類固醇的消炎鎮痛劑使用，而病人之前就有第三期慢性腎臟病，導致致命性的腎功能急性惡化，甚至發生高血鉀而有性命之虞。
在 「Sulindac，慢性腎臟病人安全的止痛藥 ?」一文中，就曾敘述到一位患者，原先也是服用其中一種腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥，在罹患頭頸部惡性腫瘤後，因使用化療藥物，另導致進食困難脫水狀態，並同樣服用到非類固醇的消炎鎮痛劑 sulindac，四槍齊發，使得腎絲球過濾率由 90 ml/min 呈現雪崩式的下降到僅剩 12 ml/min 。
後來病人經過適當的藥物調整和日常生活建議，所幸沒有像這位女士面臨到需要緊急透析的狀況，腎功能後來有部分恢復，雖然無法盡復舊觀。
非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 腎損傷的高風險族群
非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 為有別於常用鎮痛解熱劑乙醯胺酚 ( 常見商品名普拿疼 ) 和 抗發炎藥物類固醇的一類藥物，鎮痛和抗發炎效果較乙醯胺酚(普拿疼) 優越，常用來快速鎮痛退燒，一般針劑止痛退燒的也是這類的藥。
常見代表性的藥物有成分 Mefenamic acid 的 ( 撲濕痛ponstan ) 和 成分 Diclofenac 的 ( 克他服寧 cataflam、非炎 voren ) ，成分 Ibuprofen 的 ( 布洛芬 ibuprofen ) 等。
病人若原先就有慢性腎臟病 , 尤其腎絲球過濾率 < 60 ml/min ，或者因為少喝水、出血、腹瀉、大量流汗 等處於脫水狀態，或因心衰竭、肝硬化 等導致身體有效循環量不足，都是屬於使用非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 容易造成急性腎損傷的高風險族群。
另外正在使用利尿劑，或上述的 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的血壓用藥，以及需注射顯影劑的檢查，都一樣是潛在的高風險族群。
其他當然還有一些平常一般人較少用的化療藥物、免疫抑制藥物、特定類別的抗生素等沒有提及，但因為少用，由專業醫師判斷釐清即可。
用藥安全需醫病雙方共同把關
目前健保建置的雲端藥歷可以讓臨床醫師檢視病患用藥記錄，尤其原先有慢性腎臟病的已有提醒醫師慎用非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 的警示，但是建議患者自已也要為自已的用藥安全把關，認識自已正在使用的藥物，在就醫時和醫師能夠雙向溝通，彼此注意，降低腎功能損傷的風險。
2023年4月28日 星期五
慢性腎臟病分期 – 喚醒警覺或過分焦慮
作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )
寢食難安的憂慮
近期，一位王小姐至診所求診，拿著幾分檢驗的報告，一連串的問題顯現出憂慮
「葉醫師，我的肌酸酐檢查由 0.6 mg/dl 上昇到 0.68 mg/dl，是不是腎功能惡化了 ? 」
「另外，我的糖化血色素由 5.3% 上昇到 5.6% ，是不是血糖不穩，快得糖尿病 ? 」
「雖然腎絲球過濾率計算出來是 60 ml/min 以上，但是我有做了 24 小時 CCR
(肌酸酐清除率) 是 59 ml/min ，是不是算慢性腎臟病第三期了 ?
一連串的問題，我只能實際感受到過度的恐慌 ; 臨床上也經常如此，慢性腎臟病是低知曉率的疾病，而常常真正嚴重的腎友一直到接近透析 ( 洗腎 ) 才知道腎臟出問題。
相反的，因為網路查詢方便，未正確對醫療知識識讀，常常落得只知其一不知其二，落入自已嚇自已的窘境。
肌酸酐是什麼 ? 腎絲球過濾率又是什麼 ?
首先複習一下肌酸酐和腎絲球過濾率是什麼 ? 在之前 「我是慢性腎臟病第一期 !? 慢性腎臟病分期及迷思 」裏已說明過，肌酸酐是由肌肉釋出，由腎臟排出的物質，在正常人血液濃度約 0.5 ~ 1.4 mg/dl。而基礎數值的高低即和一個人的肌肉量有關，肌肉量多的健美男子，肌酸酐原本就較高 ; 肌肉量低的瘦小女子，肌酸酐即會較低。
腎絲球過濾率即是每分鐘腎臟裏總體腎絲球可以過濾的血液量，每分鐘可過濾的血液量越多，血中的物質如肌酸酐排出也越好。
之前的研究發現兩者呈現非線性的反比關係，而以一群人作研究發現可以發展出公式用肌酸酐來回推腎臟過濾的功能，即現在如輸入年齡、性別、血中肌酸酐即可算出的腎絲球過濾率。
當腎臟功能變差，腎絲球過濾率降低，肌酸酐即會昇高，一般會進入長期洗腎的腎友，肌酸酐通常已昇至 6 ~ 10 mg/dl 以上。
慢性腎臟病的分期
為了更清楚界定腎臟功能的狀況和之後惡化的風險，因此人為的用腎絲球過濾率將腎臟疾病作分期，以 90、60、30、15 作為分界。( 可以以時鐘方位來記 )
所以當腎絲球過濾率在幾次監測確已降至 60 ml/min/1.73 m2 以下，表示病人可能過去因各種原因導致腎臟功能衰退 ; 之後持續衰退的機會當然比較高。
而如之前提過的，同樣的腎功能 ( 此處狹義的指腎絲球過濾率 ) 下，有大量蛋白尿的又比微量或無蛋白尿的病人腎臟衰退風險高、速度快。
第一、 二期慢性腎臟病判定有盲點
在網路時常可見的腎絲球過濾率和慢性腎臟試算器，是依年齡、性別和檢驗的血中肌酸酐輸入後計算出的腎絲球過濾來幫大家分析分在哪個區塊。
但是往往沒注意到，第一、二期的慢性腎臟病定義是必 需伴隨有腎臟受到損傷的證據，如因腎臟過濾膜破損所產生的蛋白尿和血尿。
否則可以試想，若單純 > 90 ml/min/1.73 m2 是第一期、60-90 ml/min/1.73 m2 是第二期，60 ml/min/1.73 m2 以下是三、四、五期，那就是包山包海，沒有人沒有包括在這個範圍內，所有人都是定義下的慢性腎臟病人了 !!
24 小時 CCR 是什麼 ? 比估算的腎絲球過濾率更準嗎 ?
目前評估腎絲球過濾率最標準的方法，是體外注射稱作「菊糖 inulin」的物質，腎臟過濾之後不會在腎小管再被回收或分泌，之後收集24小時尿液看，並測定血中和尿液中菊糖的含量，即可以準確測計算腎絲球過濾率。
但菊糖不易取得，而測定過程要持續地由靜脈注射菊糖並且收集多次血液及尿液樣本，這樣的過程對於病人及臨床醫師來講非常花時間，所以不利臨床上使用。
肌酸酐則是人體內原本就有的物質，它雖從腎小管會部分分泌出去，但臨床上應用方便， 24 小時 CCr ( Creatinine clearance 肌酸酐清除率 ) 即是同樣收集24 小時尿液來計算肌酸酐的清除率，回過頭來估算腎絲球過濾率。
但和在 「滴滴計較 -24小時蛋白尿」 中提過的，24 小時尿液的收集繁複和麻煩，常常收集不完全和日夜變動大，反而不一定比公式估算的腎絲球過濾率還準確。
因此臨床應用上，還是以公式估算的腎絲球過濾率最便於使用，且經過一段時間多次的追蹤檢驗，可以看出長期的趨勢，也可以避免掉一次定生死的偏差。
慢性腎臟病分期的精神
如上所述，慢性腎臟病的分期是人為界定的，目的是篩選出具風險的病人，給予警示，並予以相對應衛教措施避害行動。
而除了腎絲球過濾率，應與蛋白尿的有無配合來看，可以更清楚的界定腎臟病惡化的風險。
所以像腎絲球過濾率在 60 ml/min 以上，臨床上沒有蛋白尿等腎臟損傷的證據出現，定義上不能算是慢性腎臟病，腎功能惡化的風險也很低。
而腎絲球過濾率比如從 62 ml/min 變成 58 ml/min ，也不是馬上發生什麼天崩地裂的變化，而是要提醒自已更注意腎臟的保護和趨吉避兇。
王小姐問題的答案
回到王小姐焦慮的問題，肌酸酐測定的方法有多種，每間院所、檢驗室檢測也稍有不同。
檢驗值很容易有變動，隨之估算出的腎絲球過濾也會變動，短期內的上下變動很常見，但腎臟科醫師觀察不會只看一、兩次，經過較長時間多次的追蹤檢驗才可看出長期的趨勢，也可以避免掉一次定生死的偏差，不要因為一次性的酸酸酐上昇或腎絲球過濾率下降就過度緊張。
臨床上會斤斤計較腎絲球過濾率的狀況，是作為活體捐腎者的時候。因為要將一顆腎臟移植給受贈者，為了避免捐腎者在捐完腎臟後，自已反而演變成要洗腎，所以會在術前作較詳細的評估，包括24 小時的 CCR 或核醫科的檢查都可能是會用到的。
太著眼在正常範圍內微小的變動，就像是杞人憂天，自已嚇自已，讓自已活在恐懼中，進而影響日常生活。
2022年12月10日 星期六
IG和臉書聯動有無預警被停用風險
作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )
IG 無預警被停用
先說明本身臉書有一個用很久的帳戶，而其下有管理一個「葉時孟醫師」的臉書專頁，平時小編也只有我本人，主要分享慢性腎臟病和透析腎友的衛教文章。另有一個 IG 帳號很少使用及 po 文，但一開始設定的時候，可能不小心就和臉書個人帳號綁定了。
2022 年 11 月 16 日左右，IG 帳戶突然無預警被停用，理由是IG的動態違反了社群守則 ? ( 問題是很久沒貼過文章了 ) 連帶連動的臉書個人帳號和管理的臉書專頁都無法登入。
類似案例不少，大多求助無門
後來網路爬文的結果，才發現類似的案例不少。被停用後，IG 本身有一個按鍵可申訴未違反社群守則，說24小時內會回應，但結果是毫無下文。
另外的問題是找不到客服，沒有活人可以解決你的問題。依照爬文的方法嘗試不同表單申訴，但最後不是罐頭回覆無法解決你的問題，要不就是石沉大海。
慘痛經驗，良心建議
眼看取回帳戶遙遙無期，以個人的慘痛經驗，給大家幾個良心的建議。
1. 斷開 Instagram ( IG )和 臉書的連動，以免像我一樣的狀況發生， IG 無預警被停用，連帶多年的臉書帳戶也被停用。
2. 若有經營管理臉書專頁的話，不要1人小編，至少增加幾個親友管理員，以免像我個人臉書被鎖，連帶臉書專頁都無法登入管理。
以上誠摯建議，希望我的悲劇不會發生在您的身上。
2022年4月6日 星期三
誠徵醫師111年4月
佑鎮診所誠徵醫師公告
佑鎮診所誠徵長期合作醫師，工作內容主要負責門診看診業務，診所病人以三高等內科疾病為大宗，因此內、兒、家醫科醫師為優。
每週五節門診，時間休假彈性，可兼顧家庭，診所交通便利，自有停車場，位於前鎮高中捷運站旁，騎開車或搭捷運上下班都方便。
希望上班 6、7 月前可以上班，意者可臉書私訊或電話洽詢詳談。
2022年4月5日 星期二
超前部署，已開打新冠疫苗第四劑 !?
作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )
有人已經打了新冠疫苗第四劑 ?
大學醫師同學間的群組昨天赫然出現一個網路社群的截圖，是一位民眾 PO 上他的黃卡，顯示剛打完第四劑的新冠疫苗，且後面都是診所和我蓋章認證的。
仔細一看，果然是診所的一位透析腎友，看下面引起不少迴響，有一萬多個讚和四百多個留言。因為疫情延燒，中央已開放施打第四劑新冠疫苗了嗎 ?
這可能會引起一些誤會，就連一些同儕醫師亦可能誤解，的確現今有些族群是在之前就建議施打總共四劑的新冠疫苗，包括透析的病人。多出來的不是第四劑，而是夾在一般人第 2 劑和第 3 劑中間的基礎加強劑。
特殊族群需基礎加強劑
專家會議之前依據研究證據，特別免疫不全以及免疫力低下病人，如透析腎友、移植患者 ( 器官和幹細胞移植 )、愛滋患者、癌症患者接受治療 ( 放化療 ) 、先天免疫不全、高度免疫抑制藥物 ( 如類固醇 等 )，還有其他經醫師評估需要，原先基礎的 2 劑對於這些病友，多無法獲得足夠的免疫保護力
因此上述的病友目前建議在基礎第 2 劑施打後的 28 天後，多施打一劑基礎加強劑。而基礎加強劑的選擇，仍優先考慮 mRNA 疫苗 ( Moderna 、 BNT ) 和 蛋白質次單元疫苗 ( 高端 ) ，而不管Moderna 、BNT 和高端疫苗皆建議全劑量施打。
而像診所的這位腎友，之前屬於高風險染疫的族群，因此在去年 ( 110年 ) 6 月和 9 月就分別打了第 1、2 劑的 AZ 新冠疫苗，而當中央宣布上述的易感族群有基礎加強劑的需求時，原本建議距第2 劑一個月後應施打的時間點已多過了 2 個月。
而最近正是隔基礎加強劑 3 個月應施打追加劑的時程，像此位腎友之前選擇施打 BNT 疫苗當基礎加強劑，目前因 BNT 全台都已缺貨，所以腎友只能選擇半劑的莫德納或全劑量的高端疫苗當追加劑。
所以的確現今有些病人是建議打滿四劑的，但是是 "有前提" 的條件。
未打疫苗處處難行
即使是像現今 Omicron 病毒大多輕症的病例，未打疫苗的族群，尤其是老人和多共病患者，一旦染疫還是有較多機會演變為重症，癱瘓醫療系統。而且一人染疫，全家受苦。
目前一些長照機構，如日照中心，政府之前已規定未至少施打新冠疫苗 2 劑滿 14 天以上不得收治，家屬得要自已照護。
而透析腎友很多行動不便，或是家人工作不方便照顧，有搭乘交通車的需求，在較狹小封閉空間下，完整施打疫苗我認為是對彼此的責任和保障。
目前一些工作場所也規範需完整施打疫苗才能符合繼續提供服務的資格，而腎友可能因透析瘻管定期需血管攝影進行檢查處理，未完整施打疫苗者皆須每次前置自費接受快篩或 PCR ，次次受苦。
而偶爾有返鄉或旅遊的需求，完整施打疫苗也是令人較安心的通行證。
由清零進入勢不可擋的與病毒共存，重點還是老年人和易感患者的疫苗施打率，大家應做好準備。