逆轉腎 ? 腎性益生菌的正確認識和期望

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD ) 

 

葉醫師，吃了廣告的益生菌我的腎臟會好嗎 ? 

近期有不少腎友包括慢性腎臟病患，甚至透析的腎友都問過相關的問題，畢竟益生菌產品繁多，目前都屬生技食品，不能明講，但都暗示療效，很多還有使用者個人體驗、誇張特例的套路，容易讓無助的腎友產生和現實落差甚大的期望，認為有必要撰文釐清一下。

腸腎軸理論

目前常會提及的腸腎軸理論是其來有自的，慢性腎臟病人，隨著腎臟功能衰退，因為代謝問題和一些治療需求的用藥，造成對腸道的負面效應，最後導致腸道的菌叢失衡。這些包括: 

毒素轉排腸道，腸道酸鹼失衡

因為腎臟漸漸失去功能，原本由腎臟排出的毒素，包括尿素氮、草酸、尿酸等會較多轉由腸道排出，腸道因為pH 值上升使得需氧菌生長，減少一些有益的壓氧菌。

蔬果限制和藥物效𢥗 

較嚴重的慢性腎臟病腎友鉀離子的排出會有問題，因此會限制高鉀飲食，而鉀離子含量多的蔬菜和水果就成為首要的限制目標，相對上纖維質的攝取也會減少，腸子的蠕動因而減慢，便秘的情形也很普遍。

另外，磷離子的排出不良，高血磷也是另外的問題，很多腎友都必需隨餐服用磷結合劑，若有合併一些感染服用抗生素，這些都會影響原本正常的腸道菌叢生態。

 

骨牌效應，腸道防線崩盤

隨著腸道菌叢失衡，會再繼而產生一連串負面效應，前述的一些需氧菌生長會將胺基酸代謝為硫酸吲哚酚 ( Indoxyl-sulfate, IS ) 和硫酸對甲酚 ( P-cresyl sulfate, PS )，氧化三甲胺 ( Trimethylaminen-oxide ) 等。

再來腸道黏液分泌減少、腸道上皮壽命減短易剝落、腸道細胞間原本的緊密連結斷裂，導致腸道代謝後的毒素大量進入皮下組織和血液，誘發發炎反應，進一步對心血管和腎臟造成負面的影響。

益生菌的相關研究和臨床證據 

目前益生菌對於慢性腎臟病的助益證據較多來自動物實驗和小型的人體研究。讓我們看一篇由台灣中國醫藥大學在2021年發表的一篇研究。

 

 

此篇研究分成兩部分，動物實驗和人體試驗，分別檢驗益生菌在老鼠和慢性腎臟病人的效應。 

動物實驗部分

共分成四組，每組5到6隻小鼠。控制組為健康鼠，實驗的 6 週期間只維持乾淨食物。其他三組在6 週期間餵食 0.2% 的 adenine 以誘發腎臟病，而其中兩組分別合併餵食高劑量和低劑量的益生菌，剩下一組只合併餵食生理食鹽水。

 

6 週後犧牲小鼠，取出腎臟來作組織分析，犧牲前抽血作相關分析。

生理和血壓變化 

發現四組小鼠食量前後無明顯變化，但可看到誘發腎臟病而只合併餵食生理食鹽水 ( 安慰劑組 )，體重明顯下降。而合併餵食益生菌的腎臟病小鼠，體重有正常增加，特別是餵食較高劑量益生菌組的小鼠。

 

 

另外，安慰劑組小鼠 6 週後的收縮壓和舒張壓也明顯的昇高 ( 慢性腎臟病與血壓昇高相關 )，而餵食益生菌組的小鼠血壓則沒那麼高。

生化檢驗差異 

生化檢驗的結果，安慰劑組小鼠6週後尿素氮和肌酸酐明顯的昇高，而使用益生菌組的小鼠，尿素氮和肌酸酐則較無昇高。

 

腎臟病理變化 

6 週後，安慰劑組的小鼠腎臟較控制組明顯萎縮，使用益生菌組的小鼠腎臟萎縮的程度較不厲害，僅管統計上未達有意義的差異。

 

 

而腎臟切片的分析，安慰劑組有較明顯的發炎細胞浸潤，而餵食高量益生菌組的小鼠，腎臟發炎浸潤的狀況有明顯較輕。

人體實驗部分

在 2017 年 7 月至 2019 年 1 月間，選定慢性腎臟病 3 至 5 期腎友至少追蹤半年以上的納入研究，記錄納入研究半年前和當下的檢驗狀況，介入使用益生菌，使用菌株為在慢性腎臟病人和透析腎友，腸道較顯著減少的主要菌種 乳酸桿菌屬 ( Lactobacillus spp. ) 和 雙歧桿菌屬 ( Bifidobacterium spp. )。

 

最先共納入 53 個病人研究，最後一些病人因各種原因中止退出，僅 38 人完成 6 個月的治療追蹤。 

 

結果發現開始治療前，6 個月前後腎絲球過濾率平均下降約 0.54 ml/min ，而開始使用益生菌後 6 個月，腎絲球過濾率較無明顯下降。

而一些發炎激素指標，治療 6 個月後也較一開始為低，而腸道症狀僅腹鳴和脹氣頻率有意義減少。

 

益生菌對慢性腎臟病腎友潛在效益

所以總歸目前研究分析，在慢性腎臟病人和透析腎友，腸道較顯著減少的主要是是乳酸桿菌屬 ( Lactobacillus spp. ) 和 雙歧桿菌屬 ( Bifidobacterium spp. )。

服用益生菌對慢性腎臟病人潛在的效益可以降低尿毒、減輕發炎、延緩腎功能的惡化和改善便秘。

慢性腎臟病腎友對益生菌正確認知期望

但是目前臨床證據皆較局限於動物實驗和小型人體實驗，追蹤的時間亦較短，尚無大型雙盲的研究證實。

益生菌可以當作輔助治療，但是慢性腎臟病的起因很多，慢性病的控制更重要，不是吃了益生菌就不用規則服用原本控制慢性病的藥物。

益生菌可能潛在可以降低尿毒指數和身體發炎狀況、改善便秘、延緩腎臟功能惡化。但絕大部分的慢性腎臟病人並無法大幅改善腎臟功能。

因為腎臟的基本單位腎元無法再生，腎臟功能能否改善回復，取決於是否有急性惡化可逆的因子在內 ( 可見 腎臟，減法的治療 (1) --- 急性腎損傷案例 )，若短期間惡化，且即時找到加重因子，即有可能讓腎功能恢復，否則只能在現有的基礎上減緩它惡化。

已經透析的腎友，服用益生菌可能可以改善便秘、減少身體發炎，減少身體搔癢狀況，但希望在服用益生菌後不用透析 ( 洗腎 )，或要求要縮短透析時間、減少透析次數，都可能影響原本透析的品質，並造成自已的危險。

  

參考資料

1. Chronic kidney disease alters intestinal microbial flora. Nosratola D. Vaziri et.al 

Kidney International (2013) 83, 308–315

2. Effect of a Probiotic Combination in an Experimental Mouse Model and Clinical Patients With Chronic Kidney Disease: A Pilot Study. I-Kuan Wang et al. Frontiers in Nutrition. May 2021 | Volume 8 | Article 661794

3. Probiotics and chronic kidney disease. Laetitia Koppe et al. Kidney International (2015) 88, 958–966. 

4. The Potential Benefits and Controversies of Probiotics Use in Patients at Different Stages of Chronic Kidney Disease. Na Tian et al. Nutrients 2022, 14, 4044 

尿液肌酸酐，太高太低有問題 ?

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD ) 

 

尿液肌酸酐太低，腎臟出問題了 ? 

黃婆婆是一位 87歲女性，拿著一張在外院檢查的報告憂心忡忡的來看診 

「葉醫師，我最近的檢查報告有紅字，我常去看診的診所的護理師告訴我說，我的腎臟不好了，叫我要注意高磷高鉀的食物，並且建議我給腎臟醫師看一下，你看看我是不是快要洗腎了? 」

「先不要慌，我先幫您看看，很多紅字不見得有問題喔 」

 

仔細看一下婆婆的檢查結果，血液肌酸酐是 0.76 mg/dl，腎絲球過濾率估算值( eGFR ) 是 76.5 ml/min ( 可見「慢性腎臟病分期 – 喚醒警覺或過分焦慮」一文中的 -- 肌酸酐是什麼 ? 腎絲球過濾率又是什麼 ? )

姑且不論因年紀大整體肌肉量少的問題可能高估，以一個將近90歲以上的人來說並不算差。

而婆婆被特別提及的，是尿的肌酸酐值 ( 一般都是濃度，23.4 mg/dl )，低於所標示的正常值 ( 60 ~ 250 mg/dl )。那麼，真的有問題嗎 ? 

尿液肌酸酐濃度的參考值可能根據 

肌酸酐是存在人體肌肉內的物質，由肌肉產生，釋出至血液中，最後由腎臟排出。而人體每日釋放排出的肌酸酐大抵為定值，因人而異。< 50 歲男性每公斤體重排出 20-25 mg，女性每公斤體重排出 15-20 mg。而 50歲後因肌肉量減少，逐漸降至每公斤體重 10 mg 。 

 

 

 

舉例來說，一個 60 公斤的成年人，以每公斤體重每日排出 20 mg 肌酸酐來說，每日排出的肌酸酐量就約為 60 x 20 = 1200 mg。

一個人若水喝得很少，尿液極度濃縮的情形，尿量最少每日約 500 c.c.，即 5 dl ( 公合 )，測出的尿液肌酸酐濃度就約為 1200 / 5 = 240 mg/dl。 

反之，若水份喝得足夠，尿液一天的排出量有到 2000 c.c.，即 20 dl，則測出的尿液肌酸酐濃度就約為 1200 / 20 = 60 mg/dl。

以上就可能是尿液肌酸酐濃度正常參考值的來源。尿液的肌酸酐可能因為肌肉量少、流失，大量飲水 ( 尿量稀釋 )、腎功能衰退 ( 排出肌酸酐量變少 )，還有一些藥物的影響 因此而降低。

 

反過來，尿液的肌酸酐可能因為肌肉量多、劇烈運動、脫水狀態 ( 尿液濃縮 )、大量肉類飲食、懷孕狀態 而昇高。

 

但是排出的肌酸酐量因人而異，影響的變數相當多，變化也相當大，臨床上並不會單看尿液的肌酸酐濃度來作疾病的判斷。

尿液肌酸酐濃度的實際臨床用途

尿液肌酸酐臨床用途較多的，一個是評估腎絲球過濾率 ; 藉由收集24小時尿液，來計算每日腎臟肌酸酐的清除效率，需配合 收集的一日尿量 和 血液的肌酸酐 來計算和判斷。

另一個用途是藉由因每人每日大致排出為定值的特性，藉由和尿液肌酸酐濃度的比較，來估算單次尿液其他排出物質的量。例如藉由單次尿液中尿蛋白和尿液微白蛋白與尿液肌酸酐的濃度比較，來推算出每日大約的尿蛋白流常量。(可見 一次搞定-單次蛋白尿 PCR 和 ACR ) 

 

所以尿液肌酸酐的測定，配合上述的目的，都需與其他數值配合著判斷，而不能單獨看尿液肌酸酐的值。因此，我認為一般檢驗其實不需標示標準參考值，否則徒增困惑。

回到黃婆婆的狀況，尿中的肌酸酐是呈現較低的狀況，可能因為年紀大、肌肉量減少、另外若有尿比重可以參考，或許還可看出是否有較稀釋的尿液。但都無法作為有病的依據。

 

重點是配合尿液的微白蛋白計算出的尿微白蛋白肌酸酐比，是在正常的範圍 ( 12.8 mg/gm，參考值 < 30 mg/gm )，加上腎絲球過濾率尚有 76.5 ml/min，長短期腎臟走下坡的風險很低，當然遠遠談不到需要洗腎的程度。 

或許是之前的護理師誤把尿液的肌酸酐誤認為腎絲球過濾率了，造成老人家虛驚一場。不過因為尿液肌酸酐偏離正常值造成腎友困惑的情形實在不少，建議往後檢驗單位或許可以不要再多標參考正常值了。 

參考資料

1. Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in adults，Brad H Rovin, MD et al. Uptodate, last updated: Aug 08, 2022 

112年期末競試範圍

作者: 葉時孟醫師 (Shih Meng Yeh MD.)

 

診所每年年末乙次期末競試，前 5 名於忘年會發給獎金，內容包含基礎課程和網上與透析病人相關更新發文，因應發文累積已不少，界定選題範圍: 

肺炎疫苗解析, 2023 更新建議

透析病人的補助和福利(1) – 你的權利睡著了嗎?

鳳梨不再是低鉀水果? - 談水果鉀攝取量的控制

所言不鉀 - 談蔬菜鉀攝取量的控制

透析病人飲食原則-磷鉀和蛋白質

割喉危機 – 副甲狀腺亢進

續發性副甲狀腺亢進治療 (1) – 攔磷王大作戰

續發性副甲狀腺亢進治療 (2) – 擬鈣劑和維生素D

圖解鐵質報告 – 透析病患補鐵時機禁忌

越抓越糟，透析腎友搔癢自我照護應注意的幾件事

為何血磷降不下來 ? 單張懶人包

容易腳抽筋，對策停看聽

肝功能 ( GOT / GPT ) 指數太低，肝臟功能差 ?

肺炎疫苗解析, 2023 更新建議

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 

更新記錄 

2023 年 9 月，因應新的結合型疫苗 PCV20 的出現資訊，和 112 年年度政府首度將 PCV13 納入65歲以上公費施打，作解說和建議。

結合型疫苗 PCV20 

因為結合型疫苗 PCV20 的出現，單劑涵蓋的菌株就很廣，除了特殊高危險群  ( 接受器官移植患者、愛滋病患，植入人工耳蝸、腦脊髓液滲漏病患 --- 易腦膜炎 ) ，只要單劑注射，不需再加打多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。 

 

結論: 現階段建議 

但台灣現階段仍以 PCV13 和 PPSV23 普遍較可得而為大宗時，仍以先打結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) ，後隔一年 ( 免疫低下、高風險族群縮短至隔隔 8 週，即約 2 個月 ) 再施打多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) 為最佳建議。

若之前先打過多醣體  23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) ，則一律建議隔一年再施打結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) 。

完整施打過 PCV13 和 PPSV23 的人，則間隔 5 年以上再打 PPSV23 作喚醒免疫記憶和補強。

2023 開放 65 歲以上補助施打  PCV13 和 PPSV23 攻略 

因應 2023 年開放 65 歲以上長者階段性施打 PCV13 和 PPSV23，依據之前施打疫苗狀況不同，而有不同策略。

 

施打好處

關於肺炎鏈球菌疫苗，本篇後面有更詳細解說，今年開放施打的 結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) 原本自費市價就約近 4000 元，而多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗市價也約 1000 多元，搭配好就現賺 5000 元。

撇開錢的考量，施打肺炎鏈球菌疫苗，尤其是新納入公費施打的 結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，可以使人體將原本附著於人體鼻咽的鏈球菌菌株清除，達到黏膜免疫的效果，帶菌的情況減低除了減低自身的感染，也達到保護同住家人的效果，尤其各個長輩最在意的，家中的金孫。

最最重要的，當然還是減少年長者發生侵襲性肺炎鏈球菌感染症 ( IPD ) 的機會，最嚴重可能導致呼吸衰竭，長期需要氣切而後仰賴呼吸器，甚至死亡。 

狀況一 之前從未打過肺鏈疫苗 

因先打結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) ，後再施打多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) 為最佳選擇。 

故針對此族群的人，建議在第二階段開始 ( 112 年 11 月 27 日 起 ) 先接受施打公費結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) ，來年再施打公費 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。

狀況二  之前只打過 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )

因往年 ( 2008年起 ) 只有提供 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )，故有很多年長者會屬於此族群。若上次接種已滿或超過 1 年，則可在第三階段開始後 ( 112 年 12 月 25 日 後 ) ， 接受施打公費結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) 。 

狀況三  之前只打過自費或公費 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )

少數地方之前有補助提供免費 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，或自行自費接受施打13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，之後未再打過 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) 的人，則建議在第一階段開始 ( 112 年 10 月 2 日 ) 後，接受施打公費 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )，

但因之前若是自費施打 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，可能未登錄接種記錄，需至原施打院打補登錄，以利後續施打。

狀況四  之前已陸續打過 PCV13 和 PPSV 23 

若之前已完整施打過 13 價結合型和 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗，則在目前未普及可得 PCV20的情況下，建議距上次施打 PPSV23 滿 5 年以上，可補施打一次 PPSV 23 。 

由於目前每人終生只補助施打一次 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 , 若之前是公費施打的，則需自費補施打 PPSV 23 ，若之前是自費施打的，則可在第一階段開始 ( 112 年 10 月 2 日 ) 後，接受施打公費 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。

 

高風險對象施打間隔縮短，此次未含透析腎友 

另外今年另外有列高風險對象，為脾臟切除/功能缺損 、先天或後天免疫功能不全 、人工耳植入 ，腦脊髓液滲漏、正在接受免疫抑制劑的器官移植者 、正在接受放射治療的腫瘤病患 。施打完結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )後，間隔至少 8 週  ( 約 2 個月 ) 即可接著施打公費 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。

但此次同樣屬於免疫低下的透析病患，並未在表列範圍。

 

什麼是肺炎疫苗?

肺炎疫苗，完整名稱是肺炎鏈球菌疫苗，是注射以後，預防人體因肺炎鏈球菌侵入，產生肺炎和其他嚴重併發症的疫苗。

腎功能突然惡化到要洗腎 ? 再提消炎鎮痛劑腎損傷

作者: 葉時孟醫師 

腎功能一度惡化至透析 ( 洗腎 ) 的患者

近期，一位女士至大同醫院的特約門診求診，經過初步問診，病人之前便有糖尿病，高血壓和蛋白尿，因僑居國外，平時於國外規則門診追蹤服藥控制。基礎腎絲球過濾率約 40 ml/min。

但上個月一次不適在國外掛急診，發現腎絲球過濾率掉到 13 m/min ，且合併致命性的高血鉀 7.7 meq/L ( 正常參考範圍為 3.5 ~ 5.0 meq/L)，血鉀是身體重要的電解質，通常會調節在穩定的範圍，腎臟功能變差有可能會排除下降，鉀離子過高會導致心律不整甚至心跳停止。

病人展示頸部尚有已拔除的通析臨時管路痕跡，當時在國外嚴重到要透析 ( 洗腎 ) 處理，目前腎功能已部分恢復，欲追蹤作進一步評估和後續腎臟病的保養和建議。

針對高血壓和蛋白尿的合併用藥

檢視病人的過去用藥，帶來了詳細的記錄，發現原先使用了兩種針對 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥，分別是 Edarbi ( ARB ) 和 Eplerenone ( 一種保鉀利尿劑  )。

在這裏有必要解釋一下，腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 是人體一個重要的激素系統，幫助人體應付緊急狀況，當大量失血或血壓下降時，這個系統會被啟動，用以協助調節體內的長期血壓與細胞外液量（體液平衡）

但當 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 被過度活化，則會導致血壓昇高，影響心臟功能、加重蛋白尿等，因此一類的藥物即在阻斷這個系統的上下游，以達成臨床的治療目的。在高血壓、心臟病、腎臟病患都是很重要的用藥。

這個病人同時使用了阻斷該系統上下游的用藥，有其臨床考量，但要注意的是，腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 和人體鉀離子的調控也有關係，活化下會回收鈉離子和排出鉀離子，因此阻斷該路徑後，有可能較容易造成高血鉀，要定期追蹤腎功能和鉀離子的狀態以策安全。

病人在發生急性腎功能惡化，且經歷暫時透析 ( 洗腎 ) 治療後，病人的用藥已做到調整，將兩種針對 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥停止，換上其他的降血壓用藥。但其實病人在之前已使用一段相當時間並無異狀，國外的醫師和她也很奇怪為何會突然腎功能下降那麼嚴重。

貓膩藏在國內的雲端藥歷

後來經由健保建置的雲端藥歷發現，雖然病人長期在國外，但前一陣子親人過世所以回來處理事情，期間一直往返，在國內因有跌倒下背痛而被使用了非類固醇的消炎鎮痛劑 ! 這點國外的醫師亦無法得知 !

原先使用兩種腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥，再加上非類固醇的消炎鎮痛劑使用，而病人之前就有第三期慢性腎臟病，導致致命性的腎功能急性惡化，甚至發生高血鉀而有性命之虞。

在 「Sulindac，慢性腎臟病人安全的止痛藥 ?」一文中，就曾敘述到一位患者，原先也是服用其中一種腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥，在罹患頭頸部惡性腫瘤後，因使用化療藥物，另導致進食困難脫水狀態，並同樣服用到非類固醇的消炎鎮痛劑 sulindac，四槍齊發，使得腎絲球過濾率由 90 ml/min 呈現雪崩式的下降到僅剩 12 ml/min 。

後來病人經過適當的藥物調整和日常生活建議，所幸沒有像這位女士面臨到需要緊急透析的狀況，腎功能後來有部分恢復，雖然無法盡復舊觀。

非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 腎損傷的高風險族群

非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 為有別於常用鎮痛解熱劑乙醯胺酚 ( 常見商品名普拿疼 ) 和 抗發炎藥物類固醇的一類藥物，鎮痛和抗發炎效果較乙醯胺酚(普拿疼) 優越，常用來快速鎮痛退燒，一般針劑止痛退燒的也是這類的藥。
 

常見代表性的藥物有成分 Mefenamic acid 的 ( 撲濕痛ponstan ) 和 成分 Diclofenac 的 ( 克他服寧 cataflam、非炎 voren ) ，成分 Ibuprofen 的 ( 布洛芬 ibuprofen ) 等。

病人若原先就有慢性腎臟病 , 尤其腎絲球過濾率 < 60 ml/min ，或者因為少喝水、出血、腹瀉、大量流汗 等處於脫水狀態，或因心衰竭、肝硬化 等導致身體有效循環量不足，都是屬於使用非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 容易造成急性腎損傷的高風險族群。

另外正在使用利尿劑，或上述的 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的血壓用藥，以及需注射顯影劑的檢查，都一樣是潛在的高風險族群。

其他當然還有一些平常一般人較少用的化療藥物、免疫抑制藥物、特定類別的抗生素等沒有提及，但因為少用，由專業醫師判斷釐清即可。

用藥安全需醫病雙方共同把關

目前健保建置的雲端藥歷可以讓臨床醫師檢視病患用藥記錄，尤其原先有慢性腎臟病的已有提醒醫師慎用非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 的警示，但是建議患者自已也要為自已的用藥安全把關，認識自已正在使用的藥物，在就醫時和醫師能夠雙向溝通，彼此注意，降低腎功能損傷的風險。

慢性腎臟病分期 – 喚醒警覺或過分焦慮

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 

寢食難安的憂慮 

近期，一位王小姐至診所求診，拿著幾分檢驗的報告，一連串的問題顯現出憂慮 

「葉醫師，我的肌酸酐檢查由 0.6 mg/dl 上昇到 0.68 mg/dl，是不是腎功能惡化了 ? 」

「另外，我的糖化血色素由 5.3% 上昇到 5.6% ，是不是血糖不穩，快得糖尿病 ? 」

「雖然腎絲球過濾率計算出來是 60 ml/min 以上，但是我有做了 24 小時 CCR 

(肌酸酐清除率) 是 59 ml/min ，是不是算慢性腎臟病第三期了 ? 

一連串的問題，我只能實際感受到過度的恐慌 ; 臨床上也經常如此，慢性腎臟病是低知曉率的疾病，而常常真正嚴重的腎友一直到接近透析 ( 洗腎 ) 才知道腎臟出問題。

相反的，因為網路查詢方便，未正確對醫療知識識讀，常常落得只知其一不知其二，落入自已嚇自已的窘境。

肌酸酐是什麼 ? 腎絲球過濾率又是什麼 ? 

首先複習一下肌酸酐和腎絲球過濾率是什麼 ? 在之前 「我是慢性腎臟病第一期 !? 慢性腎臟病分期及迷思 」裏已說明過，肌酸酐是由肌肉釋出，由腎臟排出的物質，在正常人血液濃度約  0.5 ~ 1.4  mg/dl。而基礎數值的高低即和一個人的肌肉量有關，肌肉量多的健美男子，肌酸酐原本就較高 ; 肌肉量低的瘦小女子，肌酸酐即會較低。

腎絲球過濾率即是每分鐘腎臟裏總體腎絲球可以過濾的血液量，每分鐘可過濾的血液量越多，血中的物質如肌酸酐排出也越好。

之前的研究發現兩者呈現非線性的反比關係，而以一群人作研究發現可以發展出公式用肌酸酐來回推腎臟過濾的功能，即現在如輸入年齡、性別、血中肌酸酐即可算出的腎絲球過濾率。

當腎臟功能變差，腎絲球過濾率降低，肌酸酐即會昇高，一般會進入長期洗腎的腎友，肌酸酐通常已昇至   6 ~ 10  mg/dl 以上。

慢性腎臟病的分期 

為了更清楚界定腎臟功能的狀況和之後惡化的風險，因此人為的用腎絲球過濾率將腎臟疾病作分期，以 90、60、30、15 作為分界。( 可以以時鐘方位來記 ) 

所以當腎絲球過濾率在幾次監測確已降至 60 ml/min/1.73 m2 以下，表示病人可能過去因各種原因導致腎臟功能衰退 ; 之後持續衰退的機會當然比較高。

而如之前提過的，同樣的腎功能 ( 此處狹義的指腎絲球過濾率 ) 下，有大量蛋白尿的又比微量或無蛋白尿的病人腎臟衰退風險高、速度快。

第一、 二期慢性腎臟病判定有盲點 

在網路時常可見的腎絲球過濾率和慢性腎臟試算器，是依年齡、性別和檢驗的血中肌酸酐輸入後計算出的腎絲球過濾來幫大家分析分在哪個區塊。

但是往往沒注意到，第一、二期的慢性腎臟病定義是必 需伴隨有腎臟受到損傷的證據，如因腎臟過濾膜破損所產生的蛋白尿和血尿。

否則可以試想，若單純 > 90 ml/min/1.73 m2 是第一期、60-90 ml/min/1.73 m2 是第二期，60 ml/min/1.73 m2 以下是三、四、五期，那就是包山包海，沒有人沒有包括在這個範圍內，所有人都是定義下的慢性腎臟病人了 !! 

24 小時 CCR 是什麼 ? 比估算的腎絲球過濾率更準嗎 ? 

目前評估腎絲球過濾率最標準的方法，是體外注射稱作「菊糖 inulin」的物質，腎臟過濾之後不會在腎小管再被回收或分泌，之後收集24小時尿液看，並測定血中和尿液中菊糖的含量，即可以準確測計算腎絲球過濾率。

但菊糖不易取得，而測定過程要持續地由靜脈注射菊糖並且收集多次血液及尿液樣本，這樣的過程對於病人及臨床醫師來講非常花時間，所以不利臨床上使用。

肌酸酐則是人體內原本就有的物質，它雖從腎小管會部分分泌出去，但臨床上應用方便， 24 小時 CCr ( Creatinine clearance 肌酸酐清除率 ) 即是同樣收集24 小時尿液來計算肌酸酐的清除率，回過頭來估算腎絲球過濾率。

但和在 「滴滴計較 -24小時蛋白尿」 中提過的，24 小時尿液的收集繁複和麻煩，常常收集不完全和日夜變動大，反而不一定比公式估算的腎絲球過濾率還準確。

因此臨床應用上，還是以公式估算的腎絲球過濾率最便於使用，且經過一段時間多次的追蹤檢驗，可以看出長期的趨勢，也可以避免掉一次定生死的偏差。

慢性腎臟病分期的精神

如上所述，慢性腎臟病的分期是人為界定的，目的是篩選出具風險的病人，給予警示，並予以相對應衛教措施避害行動。

而除了腎絲球過濾率，應與蛋白尿的有無配合來看，可以更清楚的界定腎臟病惡化的風險。

 

所以像腎絲球過濾率在 60 ml/min 以上，臨床上沒有蛋白尿等腎臟損傷的證據出現，定義上不能算是慢性腎臟病，腎功能惡化的風險也很低。

而腎絲球過濾率比如從 62 ml/min 變成 58 ml/min ，也不是馬上發生什麼天崩地裂的變化，而是要提醒自已更注意腎臟的保護和趨吉避兇。

 

王小姐問題的答案 

回到王小姐焦慮的問題，肌酸酐測定的方法有多種，每間院所、檢驗室檢測也稍有不同。 

檢驗值很容易有變動，隨之估算出的腎絲球過濾也會變動，短期內的上下變動很常見，但腎臟科醫師觀察不會只看一、兩次，經過較長時間多次的追蹤檢驗才可看出長期的趨勢，也可以避免掉一次定生死的偏差，不要因為一次性的酸酸酐上昇或腎絲球過濾率下降就過度緊張。

臨床上會斤斤計較腎絲球過濾率的狀況，是作為活體捐腎者的時候。因為要將一顆腎臟移植給受贈者，為了避免捐腎者在捐完腎臟後，自已反而演變成要洗腎，所以會在術前作較詳細的評估，包括24 小時的 CCR 或核醫科的檢查都可能是會用到的。

太著眼在正常範圍內微小的變動，就像是杞人憂天，自已嚇自已，讓自已活在恐懼中，進而影響日常生活。

IG和臉書聯動有無預警被停用風險

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD ) 

IG 無預警被停用

先說明本身臉書有一個用很久的帳戶，而其下有管理一個「葉時孟醫師」的臉書專頁，平時小編也只有我本人，主要分享慢性腎臟病和透析腎友的衛教文章。另有一個  IG 帳號很少使用及 po 文，但一開始設定的時候，可能不小心就和臉書個人帳號綁定了。

2022 年 11 月 16 日左右，IG 帳戶突然無預警被停用，理由是IG的動態違反了社群守則 ? ( 問題是很久沒貼過文章了 ) 連帶連動的臉書個人帳號和管理的臉書專頁都無法登入。

類似案例不少，大多求助無門

後來網路爬文的結果，才發現類似的案例不少。被停用後，IG 本身有一個按鍵可申訴未違反社群守則，說24小時內會回應，但結果是毫無下文。

另外的問題是找不到客服，沒有活人可以解決你的問題。依照爬文的方法嘗試不同表單申訴，但最後不是罐頭回覆無法解決你的問題，要不就是石沉大海。

慘痛經驗，良心建議 

眼看取回帳戶遙遙無期，以個人的慘痛經驗，給大家幾個良心的建議。

1. 斷開 Instagram ( IG )和 臉書的連動，以免像我一樣的狀況發生， IG 無預警被停用，連帶多年的臉書帳戶也被停用。

2. 若有經營管理臉書專頁的話，不要1人小編，至少增加幾個親友管理員，以免像我個人臉書被鎖，連帶臉書專頁都無法登入管理。

以上誠摯建議，希望我的悲劇不會發生在您的身上。