WFU

2021年7月28日 星期三

血液透析護理師招募

因有同仁照顧家人需較長時間離開職場,因此在此招募新夥伴

 



診所特色


診所在前鎮高中捷運站旁,自有停車場,雖不在市中心,但交通便利。

透析時間 7:30 AM 開始,不會太早。

一、三、五有夜班,分階段下班,但除非病人有狀況,常態最晚至 10:00 PM 離院。

每日常態均有一位組長不照護病人,分組護病比 ≦ 1: 4 ,人力壓力低。

有給制瘻管穿刺小組,減輕困難瘻管病人和護理師穿刺壓力,技術佳者辛苦也有補貼。

每月時數結清,正時數直接給加班費,負時數直接歸零,沒有壓力。

每月積效紅利獎金,三節禮金,每年旅遊津貼


聯絡方式



已有血液透析護理師資格的,因可補足人力需求,優先考慮

沒有經驗而想轉職的,目前診所有訓練能力,有 ICU、急重症 經驗的擇優訓練。

有意者逕寄履歷

E-mail : yochenclinic128@gmail.com

傳真: (07) 8126797

或私訊臉書,約面談時間。


2021年6月11日 星期五

我注射AZ 疫苗,會產生血栓嗎 ? 臨床保護和血栓風險的衡量

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )
 



因為透析腎友施打新冠疫苗在即,許多腎友會詢問到施打疫苗相關的血栓問題,因此特撰寫一篇說明。


為何會產生血栓 ?


因為注射疫苗而產生的血栓,全名為 Vacine-induced immune thrombotic thrombocytopenia ( VITT )。成因是注射如 AZ 或 嬌生 等以腺病毒為載體的新冠疫苗後,導致某些極少數人產生了混亂的抗體。

這些抗體結合上自已原本負責凝血功能的血小板,導致血小板活化,在身體沒有受傷的情形下,於血管內發生自發性的凝血,主要以靜脈為主,偶發於動脈。

最後並因此大量消耗血小板,造成血小板降低,血小板耗盡後又使人體容易出血。

目前無法事先預測哪些人打完會發生血栓,但其發生率極低,但因為疫苗一次施打人數眾多,還是多少會有案例,目前研究統計以西方人、年輕女性較多。


血栓對比染疫風險


因為新冠肺炎 COVID19 是高傳染性的疾病,且隨著年齡越大,共病越多,演變重症的機會也越大。

以發生率來區分染疫和相關演變為重病需入住到加護病房的風險。以低發生率 ( 2人 / 每10萬人/每日 ) 的區域來說,20-29 歲年齡區間因注射疫苗而產生血栓的機會為每 10 萬人有 1.1 人,而這個年齡區間因施打疫苗,每 16 個星期 ( 約 4 個月 ) 區間,每 10 萬人可避免 0.8 人因染疫而演變為重症需入住加護病房。
 
 


因此對於在低發生率,年齡區間在 20 - 29 歲的人來說,因注射疫苗而產生血栓的風險短期內略高於預防重症的好處。

但相對可觀察到,年齡越大,因施打疫苗產生血栓的風險也就越小,如 60- 69 歲這個年齡區間,因打疫苗導致血栓的風險降至每 10 萬人 0.2 人,即 50 萬人才一人,但在這個年齡區間因施打疫苗,每 16 個星期 ( 約 4 個月 ) 區間,每 10 萬人可避免 14.1 人因染疫而演變為重症需入住加護病房。

隨著發生率增加,染疫風險增加,潛在風險相對於潛在保護的好處相比,差距就越大越大。於中度發生率 ( 6人 /  每10萬人 / 每日 ) 和高發生率 ( 20人 /  每10萬人 / 每日 ) 區域,基本上都可觀察到潛在好處遠大於潛在風險。
 

 


那以台灣目前的情況屬於何者呢 ? 以 110 年 6 月 10 日新增病例最多的新北市來說,新北市新發生病例 162 例,而新北市總人口約 400 萬,因此新北市的發生率為 ( 4.1人 / 每10萬人 / 每日 ),只算是低發生率的狀況。

染疫的風險都遠大於施打疫苗的風險,而目前像施打 AZ 疫苗的禁忌只有曾打過,對成分有過敏反應 ( 第二劑考慮改打其他疫苗 ),或者是曾確診自發抗體血小板消耗低下產生的血栓。曾經其他血栓病史或單純血小板低下其實都不是施打疫苗的禁忌。


即時施打


施打疫苗目的主要在預防重症和死亡,目前獲緊急授權疫苗效果都很好,如近期研究真實施打狀況,AZ 和 輝瑞 / BNT 保護力並無差別,目前全世界都缺疫苗, 輪到你打,打得到的疫苗,就是最好的疫苗,能夠提供立即的保護。

 


參考資料


  1. COVID-19: Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT). Theodore E Warkentin, MD et al. Uptodate. last updated: Jun 02, 2021
  2. COVID-19: Vaccines to prevent SARS-CoV-2 infection. Kathryn M Edwards, MD Uptodate. last updated: May 28, 2021
  3. 阿斯特捷利康(AstraZeneca) COVID-19疫苗中文說明書(0311版) https://www.cdc.gov.tw/File/Get/Ab9qvY5YMGDer7ydB_AuuQ

2021年6月7日 星期一

透析腎友對新冠疫苗應有的認知

作者: 葉時孟醫師 
 



透析(洗腎)腎友新冠疫苗即將施打


在腎臟醫學會的奔走和大聲疾呼下,透析(洗腎)腎友的新冠疫苗即將開打,和長照機構與 75 歲以上老人列於第  5  順位,可望在後 一、二星期開始,希望透析腎友能夠儘量全員施打,以保護自已和家人,並減少疫情的傳播。 

因疫苗施打在即,因理事長請託,製作透析腎友新冠疫苗的衛教單張,因有反應有的院所只有單色列印,因此小部分作修改,讓沒有顏色辨識也可清楚,歡迎自行下載列印。


透析腎友為高風險族群


透析腎友,尤其是血液透析腎友,屬於特殊高風險族群,台灣腎臟醫學會和腎臟科醫師都強烈建議全面施打新冠疫苗,其主要原因有:  

頻繁群集治療


即便疫情期間,透析患者因腎臟無法發揮作用,需一星期三次至各透析院所集體接受血液透析淨化治療,即便各院所已盡力的執行防疫作為,但腎友來自不同地方,家庭,長期下來風險比一般人高得多。

染疫病人高風險  


透析腎友不僅染疫的機會較一般人高,且因為常合併多種慢性病,如糖尿病、高血壓、心衰竭等,染疫後有很大的機會演變為重症,可能因此死亡或長期仰賴呼吸器。

牽連人員眾多 


透析患者一旦染疫,連帶其他透析腎友、照顧的醫護、家人都會被匡列隔離,不單單純住院隔離,還要繼續維持一週三次的透析治療,相當麻煩。



對於新冠疫苗常見的迷思


打完疫苗就無敵 ( 不會染疫 ) ? 


疫苗不是解藥,已經染疫沒有效。打完疫苗也不是就不會感染新冠病毒,打疫苗的主要目的是讓人體預先對人體原本未知的新冠病毒產生抗體,不幸染疫時可避免演變為重症,少量的病毒曝露人體也可快速清除,減少染疫機會和傳播給下一個人。

所以仍需遵守防疫規範,勤洗手、戴口罩,不可因此鬆懈。


打了疫苗擔心會血栓 ? 


有的人擔心打了新冠疫苗會發生血栓,但是實際的風險相當低,目前報導約 30 萬分之一到 350 萬分之一不等,而且許多人不知道的是,新冠病毒感染本身產生血栓的機會更大,未打疫苗,年齡越大、共病越多,死亡率越高。在全球疫情蔓延的情形下,終究沒有人可置身事外。


XXX 說我免疫力差不適合打 ? 


很難過,這個 XXX 竟比照顧你的腎臟科醫師公信力還要高,目前要施打的新冠疫苗都不含活的新冠病毒,和您可能曾經打過的流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗一樣,並不會因為您免疫力比較差而因此被新冠疫苗擊倒而染疫。


可能有短期不適 


跟透析腎友往年已經很習慣的流感疫苗施打不同的是,施打新冠疫苗有較多人會短期不適的反應,包括打針部位的局部腫脹、疼痛,疲倦和全身酸痛感,發燒寒顫,少數還有噁心嘔吐等。

這些反應和體質、年齡有很大的關係,像葉醫師本身在 4 月初就接受過第一劑 AZ 的新冠疫苗注射,就完全沒有所述的不良反應,而診所的護理人員則有上述不等的不適,但機乎都是在施打後的 8 -12 小時最明顯,很少超過 48 小時,擔心的腎友可能可以諮詢醫師開立一些緩解的藥物以便不時之需。


兩劑防護才完整 


最後記得目前的新冠疫苗,都要施打兩劑才算完成以 AZ 疫苗來說,建議第二劑相隔約 8 - 12 週後打,一般第二劑較第一劑的不感會降低。

 




2021年4月28日 星期三

使用排糖藥,臨床預期的好處和常見疑問


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


排糖藥適用範圍漸廣


近年的研究發現排糖藥有多方面的好處,除了糖尿病人血糖的治療,還有對心臟和腎臟疾病的的保護作用,目前除了糖尿病人,其他慢性腎臟病人也觀察到好處,因此日後的適用範圍應該會越來越廣。

在使用藥物時,了解它的好處和限制、注意事項,有助於長期疾病的控制和配合。


美國FDA 已通過排糖藥適用於慢性腎臟病治療


2021 年 4 月 30 日,美國食品藥物管理局已正式通過排糖藥其一的 Farxiga ( dapagliflozin ) ,台灣商品名 Forxiga 於慢性腎臟病人使用,以延緩腎功能惡化,不管病人是否有糖尿病。

這是基於目前的臨床研究證據,見「 排糖藥 SGLT2 抑制劑,非糖尿病人的腎臟保護 」,但目前對於多囊腎和因為腎炎接受免疫治療的病人不適用。

另外,因為之前研究對象的限制,腎絲球過濾率 25 ml/min 以下,尚無足夠的研究證據,因此目前大致適用在慢性腎臟病三期之前的病人,4、5 期的病人需等待更多研究證實效用和安全性。

而目前國內健保給付仍限於糖尿病人合併心衰竭,腎絲球過濾率在 45 ml/min 以上的病人,經專家審議建議後,可望日後漸擴大適用範圍,造福更多腎友。



 


穩定血糖


起初作為糖尿病治療的新藥,將過高的血糖不再由腎臟回收,而從尿中排出,降低血糖是想當然爾的作用。


協助減重、降低血壓


排糖藥一方面在阻止腎臟糖分回收的同時,一方面也會讓鹽分與水排出,有弱的利尿劑的效果,利尿劑藉由改善水分和鹽分滯留,可以幫助降低血壓。

而糖分排出之後,身體會燃燒其他身上的脂質等提供身體所需的能量,所以有協助減重的作用。


改善心衰竭,降低死亡率


目前排糖藥推論有多種機轉會改善心衰竭,包括利尿作用,減少身體鹽分水量,降低心臟負荷,改善血管內皮細胞功能,讓血管擴張,減輕心臟作功,

結果可減少合併心衰竭病人的住院率和降低死亡率。


降低蛋白尿,延緩腎惡化


排糖藥具有特殊的機轉,詳細見 「排糖藥 SGLT2 抑制劑,非糖尿病人的腎臟保護」,對於腎臟功能,有延緩惡化的作用。

簡而言之,可以減輕腎臟過濾膜的壓力,減少腎小管回收糖分的作功,降低蛋白尿的漏出,讓腎臟維持得更久。


改善血脂、降低尿酸、促進造血


這算是排糖藥另外觀察到的附加好處,在臨床研究中,觀察到可以提升使總膽固醇下降,另外有助於降低尿酸,亦可促進造血,見「 排糖藥 SGLT2抑制劑也能刺激造血 ? 與缺氧誘發因子 HIF 的關連 」。


常見問題


問: 排糖藥降血糖的效果如何 ? 相比其他降血糖藥物怎樣 ?


答: 排糖藥相對於傳統如刺激體內胰島素分泌的磺醯基尿素藥物,如穩佳醣錠 ( Amaryl )、糖立清持續釋放錠 ( Diamicron MR ) 等,降糖效果沒那麼強,屬於較輕的降血糖藥平均可降低糖化血色素約 0.4 ~ 1.1 %。

但特點是可以讓體內功能已經不好的胰臟休息,一開始下降的幅度雖小,但長遠持久。


問: 排糖藥主要將多餘糖分由腎臟排出,腎臟功能不好還有排糖作用嗎 ?


答: 的確腎功能衰退時,排糖藥的降血糖效果會減少,目前依臨床試驗的證據,可以使用的腎功能底限為腎絲球過濾率 30 ~ 45 ml/min 不等,而至截今 ( 110 年 4 月 ) 健保規範,若單純作為降血糖藥使用,腎絲球過濾率不得低於 45 ml/min。


問: 所以我吃了排糖藥,腎功能可以看到馬上變好,或停住不下降嗎 ?


答: 並非如此,在許多排糖藥的研究裏,因為藥物的特殊機轉,剛開始普遍觀察到代表腎功能的腎絲球過濾率短暫的下降,可能比原本下降約  5 ~ 10 %。

在一段時間後,才會與服用安慰劑的病人腎功能呈現黃金交叉,延緩腎功能的衰退。
 



問: 所以看起來排糖藥功效那麼好,我可以自已買來吃嗎 ?


答: 建議不可,因為雖然排糖藥有上述的那麼多好處,但是屬於醫師處方用藥,使用上仍有一些注意事項和禁忌,可見「由急性腎損傷病例,看排糖藥使用的限制」。

因此在服藥前,需由醫師評估是否適合服用藥物,有無禁忌症。服藥後,亦需要實際追蹤腎功能變化和服藥後反應等。


延伸閱讀








參考資料


1. Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors for the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. Anthony DeSantis et al. Uptodate. last updated: Oct 29, 2020

2. Risks vs Benefits for SGLT2 Inhibitor Medications. Shanti Pittampalli et al. federal practitioner 45.


2021年4月16日 星期五

110 年第一季TSNKIDIT VPN 上傳常見勘誤體驗


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


哀鴻遍野的第一季上傳作業


每季的後一個月 ( 1月、4月、7月、10月 ) ,是例行要上傳透析病患資料到腎臟醫學會的時段。

但之前已預告過,特殊的地方是因為近期 C 型肝炎治療的進展,和於透析患者常見 C 型肝炎抗體低效價時陰時陽或偽陽性的困擾,因此對 BC 型肝炎狀態有變化的患者要加上額外的的檢測 ( HBV DNA 或 HCV RNA ) 和說明標註。

在本季執行時正式上路,但因為填入的邏輯不是很符合直覺,因此在月初基層的群組裏已哀鴻遍野,一堆檢核錯誤又不知道原因出在哪裏。

因為診所目前都是由我本人負責最後查驗和上傳,因此過程中也親身踫壁多次。雖然健保署VPN 上傳的期限較學會晚一個月,但因上傳後有立即檢核迴饋,回頭可找出原先人工鍵入錯誤,因此過去我幾乎跟學會的上傳同步完成,甚至是 VPN 上傳檢核無誤後,再將季報告上傳學會。


8 次的試誤痛苦學習


此次前後修改資料上傳了 8 次才成功,該遇到的錯誤訊息應該大部分都遇到了,因此想到留個記錄,順便給還在奮鬥的護理長或醫師同仁參考。
 



這是截至今日 ( 110 年 4 月 16 日 ) 的狀態,學會和健保署可能再優化修改檢核邏輯。


常見錯誤 1 未填 HCV RNA 狀態


在本季完成季報告的資料轉檔 VPN 後,錯誤檢核裏會出現多筆 「病人姓名: XXX 病歷號碼: XXX 欄位空白: RNA檢驗日期必須要大於檢驗日期 」,乍看一下會覺得這是什麼火星文。
 



後來解讀一下,全都是診所 C型肝炎的病人,認為應該是要填入 HCV RNA 的資料,而診所例行都是每年年底檢測 BC 型肝炎最新狀態,因此應該是要在去年 BC 肝檢測月份之後再選一日期填入 HCV RNA 的狀態。所以一開始我即在後幾天 ( 109年12月份 ) 登錄 HCV RNA 的狀態資料。


常見錯誤 2 HCV RNA 狀態填寫日期未在本季


在做完上述步驟,TSN KIDIT 轉檔 VPN 的錯誤檢核會消失,但將檔案上傳健保署的結果是依然跳出 10 多筆C型肝炎病患的檢核錯誤,原因是 「C 肝抗體為陽性時,C 肝病毒核酸為必填 」,顯然是本季未抓到資料。
 



後來了解,系統會抓之前曾登錄過 C 肝抗體陽性的病患,而一定要在本季 ( 1 ~ 3月 ) 填入 HCV RNA 的狀態。

因此就在本季期間,選於最後一個月 ( 3月 ),分別填入病人的 HCV RNA 的狀態,包括未治療即是 HCVRNA 陰性,而後追蹤超過半年持續仍是陰性的,或是日前已接受 C 型肝炎抗病毒藥物治療已痊癒的,心想這下應該沒問題了吧 !


常見錯誤 3 HCV 填已治療,日期未留白


沒想到上傳後依然一堆錯誤檢核,這次的原因是 「 C 肝病毒核酸非陽性或非陰性者,C肝病毒檢驗日期為免填 」。
 



解讀一下試著修改一兩個病人轉檔測試,原來內建的 HCV RNA 狀態選項為 「1 陽性」「2 陰性」「x 已轉介但尚未有檢驗結果」「A 病人不願轉介治療」「B 已治療完成」等。
 



當選1 陽性 或 2 陰性 時,檢驗日期和 HCV RNA 數值是必填的,但若選 X、A 或 B ,如診所有一大部分病人日前接受 C 肝治療並痊癒的患者填寫 B 已治療完成,則檢驗日期欄位預設是 強迫要留白,不是可免填,而是 不能填 !
 



常見檢核錯誤 4 BC 肝狀態變化,說明未依內定格式


此次將所有曾 C 型肝炎抗體陽性病患 HCV RNA資料輸入檢核後意外發現,一位原本到院即 C 肝抗體陽性的病患,在去年底登錄 BC 肝檢驗時,誤登了 C 肝抗體陰性,導致資料反應有病患轉陽,而需輸入原因。
 



輸入的方式有內定格式,選項有 4,只能選一種填。例如病人原本即為 C型肝炎抗體陽性,但因透析患者免疫低下,C肝抗體時陰時陽,那欄位只要鍵入「1」即可。
 



而我的狀況其實鍵入 1 亦可,但因為實際去年底資料誤植,所以我最後鍵入 「4; 病人收案即為 anti-HCV 陽性,上次檢驗陰性為誤植。」,要注意同樣有輸入需求的,字元數有限,不可太長。
 



到此終於全數檢核成功,完成上傳,希望有同樣困惑的,不多走冤枉路,能夠得到解答,祝上傳成功 !
 



2021年3月27日 星期六

無 C 透析中心達成記實


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


本院獲頒無 C 肝洗腎中心認證


本月 12 日,本院獲台灣肝臟學術文教基金會認證 「無 C 肝洗腎 」 透析院所,並頒發證書。
其達成要件為:

1. 原本就無 C 肝的洗腎患者和醫護工作人員要有 anti-HCV 陰性報告

2. C 肝抗體 ( Anti-HCV ,為無效抗體,只能證明有得過 C 型肝炎 ) 陽性的洗腎患者或醫護工作人員,不論是病毒自動清除或經抗病毒藥物治療成功,需有兩次間隔 24 週以上之 HCV RNA 陰性的報告

3. 新轉入 Anti-HCV 陽性但 HCVRNA 陰性者,無論是病毒血清自動清除或經抗病毒藥物治療成功者,需有有兩次間隔 24 週以上之 HCV RNA 陰性的報告,且須有轉入一個月內之 HCV RNA 陰性的報告

4. 新轉入HCVRNA 陽性患者或新進員工,需於三個月內開始治療,並於一年內取得間隔 24 週以上、兩次 HCV RNA 陰性的報告
 



而本院日前與其他 21 家院所一起加入高醫肝膽科的「ERASE-C」C 肝微根除計畫,主要是希望在c型肝炎盛行率高,相當於一個小社會縮影的透析中心,作 C 肝根治的模版,將相關經驗再外展推廣,希望達到在 2025 年根治 C 型肝炎的目標。


一開始微根除計畫的目標是:

1. 每家洗腎中心必須有 9 成以上的 C 肝患者接受治療

2. 洗腎中心的 C 肝盛行率在治療行動後要降低 8 成以上。

而佑鎮診所和高雄醫學大學附設中和紀念醫院、高雄市立大同醫院、部立屏東醫院、興義診所、好生診所、五福診所及明港診所在經過約 2 年的努力,達成了院內無 HCVRNA 陽性個體的目標,即「無 C 肝洗腎 」透析院所,包含病友和工作人員,將意外感染 C 型肝炎的風險降到最低。


透析病患感染 C 型肝炎風險較一般人高


因為 C型肝炎主要是藉由血液傳染的疾病,而透析 ( 洗腎 ) 中心在進行治療時,需將血液引出,過濾乾淨再送回體內,過程涉及血液的進出,加上透析腎友常合併腎性貧血,早期無紅血球生成素的年代,需靠輸血來解決貧血的問題,因此得到 C 型肝炎的風險也較一般人來得高,全台C 肝抗體陽性率約為 13% 左右。


C 型肝炎新藥,治癒率高,副作用小


過去治療C肝的費用昂貴或是使用副作用大的干擾素治療,導致許多患者非常抗拒,而現在有良好的口服抗病毒治療,只要一天一次,服用約 3 個月,98% 以上的病患可治癒,大大的增加了病患的接受度。

但即便如此,因為罹患 C 型肝炎平時可能沒有症狀,有些不知道自已有 C 型肝炎,不知道現在有好又方便的藥。而因為到醫院等待看診的不便,有些年紀大的病患也有自我認為治療不治療沒差,即使多方鼓勵,還是諱病忌醫。


透析中心是絕佳的治療模式縮影


透析中心為了避免交互傳染,會將肝炎和無肝炎的腎友的床位機器都分開。而透析腎友的日常的治療模式,是介於一般門診和住院的模式,病患每隔 2 天就要到透析院所報到。
 



因此高雄醫學大學附設中和紀念醫院 -肝膽腸胃科余明隆教授提出的構想即是在高 C 肝盛行率的透析院所,利用病人一定時段至院所聚集接受透析治療的特性,外派肝膽科的醫師至診所進行檢查評估和投藥治療,大幅增加治療的方便和可近性,來達成多數病患完成治療的目標。

在事前由各院所醫師跟病患一一說明,用心溝通,並配合每月抽血時程同時送檢,作完整肝炎狀況的評估 ( 包括醫護人員 )。

之後還是辛苦的動員了高醫肝膽科醫師群,在醫院照顧病人之餘還要利用時間輪流至台南、高雄、屏東等地的22家院所幫病人作超音波、實際問診、篩選掃描可能交互作用藥物等。

而經完整評估後,確認C肝病毒陽性的病患則會送藥到手,由各院所護理人員叮囑病人的服藥。

後續的追蹤亦是配合每月抽血時程同時送檢,省去病患另外扎針抽血的痛苦和往來醫院的麻煩。

而此次治療的經驗發現 C 肝新藥治療的反應很好,中間少數一、二個因為急症住院和因副作用在後期中斷治療的腎友,最後也達到病毒清除的狀態。

此研究的成果也發表於世界知名期刊 「Gut」上


C 肝患者應儘早發現,儘早治療  


有好的藥物加上台灣的醫療可近性,2025 年達到全民根除 C 肝或許不是夢想, 消除 C 肝會是台灣在公衛防治上的另一重大成就。

C 肝治療好,不僅僅是抽血數據的改變,一方面肝臟日後肝硬化、肝癌的的威脅降低,一方面也可降低腎臟、糖尿病等其他疾病的風險。

目前還有許多民眾並不知道自己是否有罹患 C肝,現在所有成人健檢特約醫療院所都有推動國健署成人B、C肝免費篩檢,民眾可以積極把握篩檢機會,若發現C肝也應積極治療,一起達到無C國家的目標。


相關新聞






2021年3月5日 星期五

由急性腎損傷病例,看排糖藥使用的限制


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 
 


臨床病例 : 排糖藥與急性腎衰竭


病例報告是一位 66 歲的男性糖尿病病人,因為尿少、腎功能惡化而住院。
 



在住院的 8 星期前,病人因退化性關節炎,接受關節置換手術,而過了 3  個星期病人因手術關節附近紅腫疼痛,診斷為感染性關節炎,於地區醫院開始接受注射抗生素治療,連續治療 4 週再改成口服抗生素。
 



在地區醫院住院接受抗生素治療期間,同時因血糖問題,使用排糖藥 canagliflozin 每日 300 mg。原本服用的藥物包括利尿劑 furosemide 每日 80 mg,血壓藥 Enalapril 每日 5 mg。

基本的身體檢查和特徵可發現病人較胖 ( 體重高達 175 kg,BMI 55 kg/m2 ! ),入院時的 BUN / Cr 為 55 / 6.8 mg/dl ( 之前 Cr 肌酸酐約只 1.2 mg/dl ),血糖 128 mg/dl,但可偵測到大量尿糖。
 



尿鈉是 32 meq/L ,FeNa 4.4,這暗示入院時已並非單純腎前性 ( 如脫水狀態 ) 腎血流不足的腎損傷,同時顯示有血尿和但無蛋白尿。


腎臟切片 : 腎小管空泡化


病人因為病史有鏈球菌關節炎和一段時間抗生素治療,有鏈球菌感染後免疫反應和藥物間質性腎炎的可能性,因此作了腎臟切片欲釐清造成急性腎衰竭的原因。

結果發現腎小管部位,腎小管細胞內大量空泡化,為滲透壓性腎病的表現。通常發生於注射顯影劑、免疫球蛋白、降腦壓藥等高滲透壓藥物,亦可發生於高血糖和大量尿糖狀態。
 



但在腎小管的變化,跟滲透壓無關,機轉為大量的溶質濾過,腎小管細胞因大量的胞飲作用將溶質攝入,造成細胞內大量的空泡,最後可能造成腎小管阻塞,暫時性失能。
 

 
 


病人短暫需要透析 ( 洗腎 ) 治療,但最後腎功能有回復,肌酸酐下降到 1.3 mg/dl.


排糖藥與急性腎損傷


排糖藥因獨特的各式機轉和陸續出爐臨床實證的好處,目前已漸躍昇為糖尿病合併心血管疾病、心衰竭、慢性腎臟病的優先選擇用藥。

但因為利尿效果和大量排糖,就如同病例報告的少數病人可能有腎臟血流改變、滲透析腎病 ( Osmotic nephrosis ) 等造成急性腎損傷的風險。

一些統合分析和回顧型的研究,有針對排糖藥和使用後急性腎損傷的風險比較,發現相較於其他排糖藥,整體並未增加急性腎損傷的風險。
 



該如何解讀 ?


以目前臨床上的證據來看,排糖藥基本上是安全的,急性腎損傷的風險相較其他降血糖藥並未增加。
 



但使用初期大部分的研究都觀察到短時間腎絲球過濾率,即常說的腎功能下降的現象,約為原腎功能的 10%,或 5 ml/min 內,之後才呈現較未用藥平緩的下降曲線,而這個勝利交叉甚至可能平均要發生在 1 年之後。

而在一些特殊狀況或族群,或許是比較容易曝露於急性腎損傷或其他排糖藥可能風險的,應該特別注意。
 



手術前後、體液劇變


在病人接受手術前後,可能面臨身體較重大的變化,包括可能要禁食作術前準備、可能術後的胃口影響、可能和一些藥物如止痛藥的交互作用,都可能讓病人急性腎損傷的風險增加。

另外如短期間內有噁心嘔吐、腹瀉、太陽底下大量流汗等狀況,會使得體液狀態有劇烈的變化,使用排糖藥就較容易造成腎損傷。

如同病例中的病人,雖然最後腎臟切片的結果是滲透壓性腎病的表現,但病人初期正是關節置換手術術後,原先即使用利尿劑併 ACEI 類降壓藥,再加上排糖藥,難以排除初期是否有腎前性因藥物造成腎血流改變的腎損傷。

因此像手術前後、體液缺損等不穩定的狀況,開立排糖藥應審慎考慮,原已在使用者亦應考慮暫時停藥或密切監測腎功能以應對。


下肢慢性傷口


糖尿病的病人因種種問題,包括因神經病變,較不敏感,足部造成傷口而不易自行查覺 ; 併發血管硬化、下肢缺血,循環不良而不易癒合 ; 血糖控制不良,容易供給細菌孳生養分等,足部一旦有了傷口,會很慢好,處理不好即可能需要截肢。

在之前排糖藥 canagliflozin 研究,發現實驗組病人截肢的風險有稍增,實際機轉不明,但安全起見,還是對排糖藥加註可能增加截肢風險,因此若足部已有潰瘍性傷口或合併嚴重週邊動脈缺血,排糖藥即應慎用。


顯影檢查


有些時候,臨床上有需要作注射顯影劑的檢查,如電腦斷層。而注射顯影劑造成的腎損傷,可能機轉有如前面病例所示的透壓性腎病,對腎小管有直接毒性。

另外腎臟的髓質部是耗用能量、氧氣最兇的部位,顯影劑的高黏滯度和刺激血管收縮的特性會使腎髓質部血流量減低,導致腎臟的髓質部相對性缺氧而造成腎臟傷害。

而排糖藥有利尿、使身體稍微脫水的特性,合併使用可能亦會稍增急性腎損傷的風險。

因此若是有必要接受顯影劑檢查的場合,排糖劑需考慮是否不用或暫時停用。


曾經酮酸中毒


血中有葡萄糖,而胰島素充足時,胰島素會促使人體使用糖分當能量 ; 而當糖分或胰島素缺乏時,身體則會分解蛋白質和脂質當作身體所需的能量,產生酮酸。

糖尿病的病人有時會發生糖尿病酮酸中毒,通常是因為胰島素產生不足,儘管血糖高於正常值,但沒有胰島素促進身體利用,身體即會分解蛋白質和脂質,產生大量的酮酸,稱為酮酸中毒。

臨床症狀可能有因為使血液太過偏酸性,身體自然的反應必需要大口的呼吸作代償,因此病人可能會呼吸喘、嚴重可能心律不整及致死。

而排糖藥是讓血糖大量由尿中排出,所以在一些病人身上可能發生因糖分流失,身體轉而利用、分解蛋白質和脂質,以致於血糖正常,卻發生血中酮酸過量的狀況。

這個可以藉由追蹤血中酸鹼值和酮體產生作為參考,若曾經發生過嚴重酮酸中毒或追蹤發現有此傾向,即應停藥。


急性心臟失能


當心肌梗塞、或一些原因加重心臟衰竭時,因為心臟是帶動身體的馬達幫浦,功能不良會連帶影響腎臟血流供應,進而影響功能。

排糖藥的機轉有部分是影響腎臟血流變化,在心臟失能急性期有可能造成腎功能暫時惡化,所以亦務必謹慎監測或調整暫停。


骨鬆易跌病人


部分研究顯示,排糖藥會稍增跌倒和骨折風險,推測可能和姿勢性低血壓與骨質流失有關,對於嚴重骨質疏鬆和平衡差、跌倒風險高的病人,可能要特別小心


泌尿道感染相關


因為排糖藥會讓糖分大量由尿排出,所以比較顧忌的是細菌易得到養分而在泌尿道孳生。

所以使用排糖藥的病患,會衞教病患飲用足量的水,不可憋尿,以免泌尿道感染。所以若曾嚴重泌尿道感染、反覆泌尿道感染、泌尿道結構異常 ( 如阻塞、水腎,嚴重攝護腺肥大以致於尿滯留等 ),在使用排糖藥時就需要特別小心。


參考資料

 

  1.  Osmotic Nephrosis and Acute Kidney Injury Associated With SGLT2 Inhibitor Use: A Case Report. Gautam Phadke et al. Am J Kidney Dis.76(1):144-147. May 5, 2020.
  2. Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors for the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. Anthony DeSantis et al. Uptodate. last updated: Oct 29, 2020
  3. Risks vs Benefits for SGLT2 Inhibitor Medications. Shanti Pittampalli et al. federal practitioner 45.