2024 年 11 月 21 日重新檢視更新
續發性副甲狀腺亢進對應治療
高磷壞處多,擒賊先擒王
因此此處我們先聚焦在磷的控制。
磷為何降不下來?
產出太多 – 腸道過度吸收
而補充維生素 D ( 為了壓制副甲狀腺 ) 或體內製造過多的類維生素 D 物質 ( 如肺結核病人 ) 會讓腸道磷的吸收效率增加。
產出太多 – 骨頭大量釋出
血磷昇高使得副甲狀腺分泌增加,但並無法增加腎臟的排磷,反而使骨頭中的磷釋出增加,淨效應反而是讓血磷上升。
所以當副甲狀腺過度亢進到無法控制,亦可能讓磷從骨頭中持續大量釋出而降不下來,此時必需同時合併壓制副甲狀腺才能達到事半功倍的效果。
排出太少 – 透析不足
已經進入透析 (洗腎) 的病人,另外可以協助磷排除的是透析的過程,約可洗出800 ~ 900 毫克的磷,瘻管的血流不足、洗的時間太短、體型太大都可能讓清除量比較不夠。
排出太少 – 降磷劑結合太少
鈣片鋁片相對經濟,長期使用有其疑慮
碳酸鈣和鋁片一般建議嚼碎或磨粉隨餐服用效果較好,醋酸鈣則因嚼碎後會有較難以忍受的苦酸味,所以建議隨餐整粒吞服。
目前經由藥劑鈣的攝取建議要低於每日 1500 mg,每粒 500 mg 碳酸鈣的含鈣量是 40%,約 200mg ,而每粒 667 mg 醋酸鈣的含鈣量為 25% , 約 168 mg,隨餐服用的極限量醋酸鈣會較寬鬆點。
而因為血中的鈣、磷若太高 ( 通常以全鈣 x 全磷為指標,若 > 55 即表示太高 ) 服用鈣片會加重鈣和磷在血中的沉積,因此可能醫師會選擇短時間使用鋁片來降磷,等重鋁片的磷結合力較鈣片強,但像目前診所使用的鋁片是每粒 324 mg 的氫氧化鋁,對比一般 500mg 的碳酸鈣,估算起來每粒的效力差不多,等於是一換一,一般較不建議長期使用。
鈣片和鋁片的共同優點是健保有給付,不用再掏腰包多花費用。而缺點是若經年累月的使用,過多的鈣攝取會導致全身的血管鈣化、失去彈性,而長期的鋁片使用則有鋁中毒和骨軟化症的疑慮。長遠來看,並不是很理想的選擇。個別降磷藥的特色,張維文醫師有詳細專文介紹,見 「血磷若要控制好,磷結合劑不可少!」
目前長期降磷較佳的選擇應是不含鈣鋁的磷結合劑,目前台灣市面上可買到的有 Sevelemer 聚合物 ( 商品名: 磷能解、磷減樂 ) 碳酸鑭 ( 商品名: 福斯利諾 ) 檸檬酸鐵 ( 商品名: 拿百磷 ) ; 一同競爭最佳「攔磷王」的位置。
Sevelemer 制劑服用方式錠劑是需整顆吞服,粉劑則是包裝拆開隨餐服用。特點是除了降磷之外還有附帶降血脂的效用。第一代的是 Sevelemer hydrochloride,帶氫氯酸根製劑,原廠藥名是磷能解,只有錠劑,目前亦有學名藥釋磷美、腎安磷,因臨床使用少數病人會有酸血症疑慮,所以有發展第二代 Sevelemer carbonate,帶碳酸根離子製劑,有錠劑和粉劑,較沒有酸血症疑慮。
鈣片和鋁片的共同優點是健保有給付,不用再掏腰包多花費用。而缺點是若經年累月的使用,過多的鈣攝取會導致全身的血管鈣化、失去彈性,而長期的鋁片使用則有鋁中毒和骨軟化症的疑慮。長遠來看,並不是很理想的選擇。個別降磷藥的特色,張維文醫師有詳細專文介紹,見 「血磷若要控制好,磷結合劑不可少!」
不含鈣鋁漸成趨勢,需衡量經濟負擔
以普遍單劑量 800mg 的劑型,效力約是 500mg 碳酸鈣的 1.2 倍,所以約是一換一,原本每餐用幾顆碳酸鈣或鋁片,就得服用幾顆磷能解或碳減樂。
碳酸鑭服用方式是需嚼碎或磨粉,降磷效果在等重量下是碳酸碳的 2 倍,目前長期使用會發現鑭在肝臟、骨頭的蓄積,但尚無證據對人體有不良的影響。目前常見有每粒 750 mg 和 1000 mg 的劑型,約分別等同 3 粒和 4 粒碳酸鈣的效力。
碳酸鑭服用方式是需嚼碎或磨粉,降磷效果在等重量下是碳酸碳的 2 倍,目前長期使用會發現鑭在肝臟、骨頭的蓄積,但尚無證據對人體有不良的影響。目前常見有每粒 750 mg 和 1000 mg 的劑型,約分別等同 3 粒和 4 粒碳酸鈣的效力。
所以若原本每餐已用到 2 粒碳酸鈣或鋁片來降磷,那可能每餐就得隨餐服用 1000 mg 的半粒或750 mg 的一粒來降磷。
另一類降磷藥檸檬酸鐵,商品名拿百磷,作成的是膠囊劑型,服用方式是隨餐整顆吞服,特點是因為含鐵,所以對於缺鐵的病人可以同時補充鐵,改善貧血狀況,當然若身體鐵存量已經很高就不適合使用。
另一類降磷藥檸檬酸鐵,商品名拿百磷,作成的是膠囊劑型,服用方式是隨餐整顆吞服,特點是因為含鐵,所以對於缺鐵的病人可以同時補充鐵,改善貧血狀況,當然若身體鐵存量已經很高就不適合使用。
而檸檬酸鐵目前劑型每粒 500mg ,約只有 500 mg 碳酸鈣 6 成多的結合力,所以轉換時可能需要服用較多粒來達成同等降磷的效果。
而其中的檸檬酸價是否和檸檬酸鈣一樣會有增加鋁吸收的疑慮,需等待更多資料證實,但不可與鋁片合併使用這是目前的建議。
目前不含鈣鋁的磷結合劑屬於自費的項目,長期使用計算起來,等同替代每一顆鈣片的降磷效果每粒約多花 30 多元新台幣,每日約需近 200 元的藥費,但是是健康昇級的選擇,亦可考慮與鈣片或鋁片搭配使用,減低經濟負擔。
而其中的檸檬酸價是否和檸檬酸鈣一樣會有增加鋁吸收的疑慮,需等待更多資料證實,但不可與鋁片合併使用這是目前的建議。
目前不含鈣鋁的磷結合劑屬於自費的項目,長期使用計算起來,等同替代每一顆鈣片的降磷效果每粒約多花 30 多元新台幣,每日約需近 200 元的藥費,但是是健康昇級的選擇,亦可考慮與鈣片或鋁片搭配使用,減低經濟負擔。
參考資料:
2. The Phosphate Binder Equivalent Dose. Semin Dial. 2011;24(1):41-49.
3. 「血磷若要控制好,磷結合劑不可少!」張維文醫師部落格專文。