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2021年4月28日 星期三

使用排糖藥,臨床預期的好處和常見疑問


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


排糖藥適用範圍漸廣


近年的研究發現排糖藥有多方面的好處,除了糖尿病人血糖的治療,還有對心臟和腎臟疾病的的保護作用,目前除了糖尿病人,其他慢性腎臟病人也觀察到好處,因此日後的適用範圍應該會越來越廣。

在使用藥物時,了解它的好處和限制、注意事項,有助於長期疾病的控制和配合。


美國FDA 已通過排糖藥適用於慢性腎臟病治療


2021 年 4 月 30 日,美國食品藥物管理局已正式通過排糖藥其一的 Farxiga ( dapagliflozin ) ,台灣商品名 Forxiga 於慢性腎臟病人使用,以延緩腎功能惡化,不管病人是否有糖尿病。

這是基於目前的臨床研究證據,見「 排糖藥 SGLT2 抑制劑,非糖尿病人的腎臟保護 」,但目前對於多囊腎和因為腎炎接受免疫治療的病人不適用。

另外,因為之前研究對象的限制,腎絲球過濾率 25 ml/min 以下,尚無足夠的研究證據,因此目前大致適用在慢性腎臟病三期之前的病人,4、5 期的病人需等待更多研究證實效用和安全性。

而目前國內健保給付仍限於糖尿病人合併心衰竭,腎絲球過濾率在 45 ml/min 以上的病人,經專家審議建議後,可望日後漸擴大適用範圍,造福更多腎友。



 


穩定血糖


起初作為糖尿病治療的新藥,將過高的血糖不再由腎臟回收,而從尿中排出,降低血糖是想當然爾的作用。


協助減重、降低血壓


排糖藥一方面在阻止腎臟糖分回收的同時,一方面也會讓鹽分與水排出,有弱的利尿劑的效果,利尿劑藉由改善水分和鹽分滯留,可以幫助降低血壓。

而糖分排出之後,身體會燃燒其他身上的脂質等提供身體所需的能量,所以有協助減重的作用。


改善心衰竭,降低死亡率


目前排糖藥推論有多種機轉會改善心衰竭,包括利尿作用,減少身體鹽分水量,降低心臟負荷,改善血管內皮細胞功能,讓血管擴張,減輕心臟作功,

結果可減少合併心衰竭病人的住院率和降低死亡率。


降低蛋白尿,延緩腎惡化


排糖藥具有特殊的機轉,詳細見 「排糖藥 SGLT2 抑制劑,非糖尿病人的腎臟保護」,對於腎臟功能,有延緩惡化的作用。

簡而言之,可以減輕腎臟過濾膜的壓力,減少腎小管回收糖分的作功,降低蛋白尿的漏出,讓腎臟維持得更久。


改善血脂、降低尿酸、促進造血


這算是排糖藥另外觀察到的附加好處,在臨床研究中,觀察到可以提升使總膽固醇下降,另外有助於降低尿酸,亦可促進造血,見「 排糖藥 SGLT2抑制劑也能刺激造血 ? 與缺氧誘發因子 HIF 的關連 」。


常見問題


問: 排糖藥降血糖的效果如何 ? 相比其他降血糖藥物怎樣 ?


答: 排糖藥相對於傳統如刺激體內胰島素分泌的磺醯基尿素藥物,如穩佳醣錠 ( Amaryl )、糖立清持續釋放錠 ( Diamicron MR ) 等,降糖效果沒那麼強,屬於較輕的降血糖藥平均可降低糖化血色素約 0.4 ~ 1.1 %。

但特點是可以讓體內功能已經不好的胰臟休息,一開始下降的幅度雖小,但長遠持久。


問: 排糖藥主要將多餘糖分由腎臟排出,腎臟功能不好還有排糖作用嗎 ?


答: 的確腎功能衰退時,排糖藥的降血糖效果會減少,目前依臨床試驗的證據,可以使用的腎功能底限為腎絲球過濾率 30 ~ 45 ml/min 不等,而至截今 ( 110 年 4 月 ) 健保規範,若單純作為降血糖藥使用,腎絲球過濾率不得低於 45 ml/min。


問: 所以我吃了排糖藥,腎功能可以看到馬上變好,或停住不下降嗎 ?


答: 並非如此,在許多排糖藥的研究裏,因為藥物的特殊機轉,剛開始普遍觀察到代表腎功能的腎絲球過濾率短暫的下降,可能比原本下降約  5 ~ 10 %。

在一段時間後,才會與服用安慰劑的病人腎功能呈現黃金交叉,延緩腎功能的衰退。
 



問: 所以看起來排糖藥功效那麼好,我可以自已買來吃嗎 ?


答: 建議不可,因為雖然排糖藥有上述的那麼多好處,但是屬於醫師處方用藥,使用上仍有一些注意事項和禁忌,可見「由急性腎損傷病例,看排糖藥使用的限制」。

因此在服藥前,需由醫師評估是否適合服用藥物,有無禁忌症。服藥後,亦需要實際追蹤腎功能變化和服藥後反應等。


延伸閱讀








參考資料


1. Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors for the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. Anthony DeSantis et al. Uptodate. last updated: Oct 29, 2020

2. Risks vs Benefits for SGLT2 Inhibitor Medications. Shanti Pittampalli et al. federal practitioner 45.


2021年4月16日 星期五

110 年第一季TSNKIDIT VPN 上傳常見勘誤體驗


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


哀鴻遍野的第一季上傳作業


每季的後一個月 ( 1月、4月、7月、10月 ) ,是例行要上傳透析病患資料到腎臟醫學會的時段。

但之前已預告過,特殊的地方是因為近期 C 型肝炎治療的進展,和於透析患者常見 C 型肝炎抗體低效價時陰時陽或偽陽性的困擾,因此對 BC 型肝炎狀態有變化的患者要加上額外的的檢測 ( HBV DNA 或 HCV RNA ) 和說明標註。

在本季執行時正式上路,但因為填入的邏輯不是很符合直覺,因此在月初基層的群組裏已哀鴻遍野,一堆檢核錯誤又不知道原因出在哪裏。

因為診所目前都是由我本人負責最後查驗和上傳,因此過程中也親身踫壁多次。雖然健保署VPN 上傳的期限較學會晚一個月,但因上傳後有立即檢核迴饋,回頭可找出原先人工鍵入錯誤,因此過去我幾乎跟學會的上傳同步完成,甚至是 VPN 上傳檢核無誤後,再將季報告上傳學會。


8 次的試誤痛苦學習


此次前後修改資料上傳了 8 次才成功,該遇到的錯誤訊息應該大部分都遇到了,因此想到留個記錄,順便給還在奮鬥的護理長或醫師同仁參考。
 



這是截至今日 ( 110 年 4 月 16 日 ) 的狀態,學會和健保署可能再優化修改檢核邏輯。


常見錯誤 1 未填 HCV RNA 狀態


在本季完成季報告的資料轉檔 VPN 後,錯誤檢核裏會出現多筆 「病人姓名: XXX 病歷號碼: XXX 欄位空白: RNA檢驗日期必須要大於檢驗日期 」,乍看一下會覺得這是什麼火星文。
 



後來解讀一下,全都是診所 C型肝炎的病人,認為應該是要填入 HCV RNA 的資料,而診所例行都是每年年底檢測 BC 型肝炎最新狀態,因此應該是要在去年 BC 肝檢測月份之後再選一日期填入 HCV RNA 的狀態。所以一開始我即在後幾天 ( 109年12月份 ) 登錄 HCV RNA 的狀態資料。


常見錯誤 2 HCV RNA 狀態填寫日期未在本季


在做完上述步驟,TSN KIDIT 轉檔 VPN 的錯誤檢核會消失,但將檔案上傳健保署的結果是依然跳出 10 多筆C型肝炎病患的檢核錯誤,原因是 「C 肝抗體為陽性時,C 肝病毒核酸為必填 」,顯然是本季未抓到資料。
 



後來了解,系統會抓之前曾登錄過 C 肝抗體陽性的病患,而一定要在本季 ( 1 ~ 3月 ) 填入 HCV RNA 的狀態。

因此就在本季期間,選於最後一個月 ( 3月 ),分別填入病人的 HCV RNA 的狀態,包括未治療即是 HCVRNA 陰性,而後追蹤超過半年持續仍是陰性的,或是日前已接受 C 型肝炎抗病毒藥物治療已痊癒的,心想這下應該沒問題了吧 !


常見錯誤 3 HCV 填已治療,日期未留白


沒想到上傳後依然一堆錯誤檢核,這次的原因是 「 C 肝病毒核酸非陽性或非陰性者,C肝病毒檢驗日期為免填 」。
 



解讀一下試著修改一兩個病人轉檔測試,原來內建的 HCV RNA 狀態選項為 「1 陽性」「2 陰性」「x 已轉介但尚未有檢驗結果」「A 病人不願轉介治療」「B 已治療完成」等。
 



當選1 陽性 或 2 陰性 時,檢驗日期和 HCV RNA 數值是必填的,但若選 X、A 或 B ,如診所有一大部分病人日前接受 C 肝治療並痊癒的患者填寫 B 已治療完成,則檢驗日期欄位預設是 強迫要留白,不是可免填,而是 不能填 !
 



常見檢核錯誤 4 BC 肝狀態變化,說明未依內定格式


此次將所有曾 C 型肝炎抗體陽性病患 HCV RNA資料輸入檢核後意外發現,一位原本到院即 C 肝抗體陽性的病患,在去年底登錄 BC 肝檢驗時,誤登了 C 肝抗體陰性,導致資料反應有病患轉陽,而需輸入原因。
 



輸入的方式有內定格式,選項有 4,只能選一種填。例如病人原本即為 C型肝炎抗體陽性,但因透析患者免疫低下,C肝抗體時陰時陽,那欄位只要鍵入「1」即可。
 



而我的狀況其實鍵入 1 亦可,但因為實際去年底資料誤植,所以我最後鍵入 「4; 病人收案即為 anti-HCV 陽性,上次檢驗陰性為誤植。」,要注意同樣有輸入需求的,字元數有限,不可太長。
 



到此終於全數檢核成功,完成上傳,希望有同樣困惑的,不多走冤枉路,能夠得到解答,祝上傳成功 !