腎臟病後期的武器
已進入慢性腎臟病後期的病人,腎臟科醫師主要任務在控制慢性病,減緩腎臟功能衰退的速度,並協助避免可能的傷害 ( 止痛藥、顯影劑等 ) ; 另外則是處理腎臟功能不佳產生的併發症。
酮酸胺基酸是目前慢性腎臟病第 5 期健保有給付,腎臟科醫師會開給病人的藥物,商品名是 ketosteril ® 吉多利錠,但很多病人和其他科醫師不太了解它的作用和到底在吃什麼,所以在本篇作一個說明。
腎臟,減法的治療概念延續 – 低蛋白飲食
之前的文章提過,腎臟為身體過濾血液的器官,治療的原則為減輕腎臟的負擔。
腎臟功能不佳時,則 尿毒素、酸、水分、鉀、磷 等排出會受影響,而有些可能反過頭來影響腎功能惡化的速度,或是造成需進入透析 ( 洗腎 ) 的原因。
而如肉類等蛋白質的攝取為主要代謝後酸、磷、氮、鹽的來源,因此在慢性腎臟病的病患,減低蛋白質的攝取以減輕腎臟的負擔為治療的一環。
補充必需胺基酸的不足
低蛋白飲食多低才算好 ? 在之前一篇 「腎功能惡化的救贖 - 低蛋白飲食(1) MDRD 研究回顧」有提到,在古老大型 MDRD 研究即有意思將蛋白質的攝取探底,看是不是能進一步延緩腎功能惡化。
但飲食中的蛋白質為人體無法自行合成的必需胺基酸的來源,將蛋白質的攝取量降低的同時,會擔心必需胺基酸不足進而造成營養不良,所以有同時補充必需胺基酸的需要和想法。
酮酸胺基酸即是這樣的產物,含有直接型態的必需胺基酸可以補充因較低蛋白飲食下胺基酸的不足。
承受人體產生的氨
蛋白質的代謝物會產生毒性較高的氨,而人體會經由尿素循環 ( Urea cycle ) 這個代謝途逕將氨轉換成毒性較低的尿素。
然而隨著腎臟功能的惡化,過多的尿素氮仍然會造成臨床的症狀,含有酮酸基的胺基酸可以藉由轉氨作用承受有毒性的氨,轉換成人體所需的必需胺基酸。
而若能配合補充足夠胺基酸的情形下確實降低蛋白質的攝取,即可減少酸的產出,減輕腎臟病後期代謝酸的情形。
含鈣成分,有降磷效果
另外因製劑本身含有鈣的成分,可以與食物的磷結合,因此在腎功能不佳,血中的磷容易昇高的同時 ( 見 續發性副甲狀腺亢進治療 (1) – 攔磷王大作戰 ) ,會有降磷的效果。
健保規範,腎臟病第5期病人才可使用
目前酮酸胺基酸如 ketosteril® 吉多利錠使用上的健保規範為:
(1) 病人需連續三個月腎絲球過濾率 < 15 ml/min,即確定為慢性腎臟病第5期
(2) 病人需確實遵守低蛋白飲食,目前的建議是每日 0.6 - 0.8 g / 天,如前所述,酮酸胺基酸補充主要是提供腎臟病人執行低蛋白飲食甚至極低蛋白飲食的後盾,所以若不確實執行低蛋白飲食,隨心所欲的吃喝,並無法達成它的效果
(3) 目前給付最多每日 6 顆
所以它有但書,當病人腎功能恢復、不遵守低蛋白飲食、或是因低蛋白飲食無法適應營養狀態變差時即必需停止使用。
和臨床研究的落差
在此要附帶一提的是,酮酸胺基酸的補充在臨床研究往往配合極低蛋白飲食使用,用量是每 5 公斤體重每日補充 1 錠。
因此以一般體型約 60 公斤的成人來說,計算起來每日的用量就高達 12 顆,是高於目前健保給付的使用量的。在套用臨床研究結果於實際病人時需有這一層認知。