逆轉腎 ? 腎性益生菌的正確認識和期望

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD ) 

 

葉醫師，吃了廣告的益生菌我的腎臟會好嗎 ? 

近期有不少腎友包括慢性腎臟病患，甚至透析的腎友都問過相關的問題，畢竟益生菌產品繁多，目前都屬生技食品，不能明講，但都暗示療效，很多還有使用者個人體驗、誇張特例的套路，容易讓無助的腎友產生和現實落差甚大的期望，認為有必要撰文釐清一下。

腸腎軸理論

目前常會提及的腸腎軸理論是其來有自的，慢性腎臟病人，隨著腎臟功能衰退，因為代謝問題和一些治療需求的用藥，造成對腸道的負面效應，最後導致腸道的菌叢失衡。這些包括: 

毒素轉排腸道，腸道酸鹼失衡

因為腎臟漸漸失去功能，原本由腎臟排出的毒素，包括尿素氮、草酸、尿酸等會較多轉由腸道排出，腸道因為pH 值上升使得需氧菌生長，減少一些有益的壓氧菌。

蔬果限制和藥物效𢥗 

較嚴重的慢性腎臟病腎友鉀離子的排出會有問題，因此會限制高鉀飲食，而鉀離子含量多的蔬菜和水果就成為首要的限制目標，相對上纖維質的攝取也會減少，腸子的蠕動因而減慢，便秘的情形也很普遍。

另外，磷離子的排出不良，高血磷也是另外的問題，很多腎友都必需隨餐服用磷結合劑，若有合併一些感染服用抗生素，這些都會影響原本正常的腸道菌叢生態。

 

骨牌效應，腸道防線崩盤

隨著腸道菌叢失衡，會再繼而產生一連串負面效應，前述的一些需氧菌生長會將胺基酸代謝為硫酸吲哚酚 ( Indoxyl-sulfate, IS ) 和硫酸對甲酚 ( P-cresyl sulfate, PS )，氧化三甲胺 ( Trimethylaminen-oxide ) 等。

再來腸道黏液分泌減少、腸道上皮壽命減短易剝落、腸道細胞間原本的緊密連結斷裂，導致腸道代謝後的毒素大量進入皮下組織和血液，誘發發炎反應，進一步對心血管和腎臟造成負面的影響。

益生菌的相關研究和臨床證據 

目前益生菌對於慢性腎臟病的助益證據較多來自動物實驗和小型的人體研究。讓我們看一篇由台灣中國醫藥大學在2021年發表的一篇研究。

 

 

此篇研究分成兩部分，動物實驗和人體試驗，分別檢驗益生菌在老鼠和慢性腎臟病人的效應。 

動物實驗部分

共分成四組，每組5到6隻小鼠。控制組為健康鼠，實驗的 6 週期間只維持乾淨食物。其他三組在6 週期間餵食 0.2% 的 adenine 以誘發腎臟病，而其中兩組分別合併餵食高劑量和低劑量的益生菌，剩下一組只合併餵食生理食鹽水。

 

6 週後犧牲小鼠，取出腎臟來作組織分析，犧牲前抽血作相關分析。

生理和血壓變化 

發現四組小鼠食量前後無明顯變化，但可看到誘發腎臟病而只合併餵食生理食鹽水 ( 安慰劑組 )，體重明顯下降。而合併餵食益生菌的腎臟病小鼠，體重有正常增加，特別是餵食較高劑量益生菌組的小鼠。

 

 

另外，安慰劑組小鼠 6 週後的收縮壓和舒張壓也明顯的昇高 ( 慢性腎臟病與血壓昇高相關 )，而餵食益生菌組的小鼠血壓則沒那麼高。

生化檢驗差異 

生化檢驗的結果，安慰劑組小鼠6週後尿素氮和肌酸酐明顯的昇高，而使用益生菌組的小鼠，尿素氮和肌酸酐則較無昇高。

 

腎臟病理變化 

6 週後，安慰劑組的小鼠腎臟較控制組明顯萎縮，使用益生菌組的小鼠腎臟萎縮的程度較不厲害，僅管統計上未達有意義的差異。

 

 

而腎臟切片的分析，安慰劑組有較明顯的發炎細胞浸潤，而餵食高量益生菌組的小鼠，腎臟發炎浸潤的狀況有明顯較輕。

人體實驗部分

在 2017 年 7 月至 2019 年 1 月間，選定慢性腎臟病 3 至 5 期腎友至少追蹤半年以上的納入研究，記錄納入研究半年前和當下的檢驗狀況，介入使用益生菌，使用菌株為在慢性腎臟病人和透析腎友，腸道較顯著減少的主要菌種 乳酸桿菌屬 ( Lactobacillus spp. ) 和 雙歧桿菌屬 ( Bifidobacterium spp. )。

 

最先共納入 53 個病人研究，最後一些病人因各種原因中止退出，僅 38 人完成 6 個月的治療追蹤。 

 

結果發現開始治療前，6 個月前後腎絲球過濾率平均下降約 0.54 ml/min ，而開始使用益生菌後 6 個月，腎絲球過濾率較無明顯下降。

而一些發炎激素指標，治療 6 個月後也較一開始為低，而腸道症狀僅腹鳴和脹氣頻率有意義減少。

 

益生菌對慢性腎臟病腎友潛在效益

所以總歸目前研究分析，在慢性腎臟病人和透析腎友，腸道較顯著減少的主要是是乳酸桿菌屬 ( Lactobacillus spp. ) 和 雙歧桿菌屬 ( Bifidobacterium spp. )。

服用益生菌對慢性腎臟病人潛在的效益可以降低尿毒、減輕發炎、延緩腎功能的惡化和改善便秘。

慢性腎臟病腎友對益生菌正確認知期望

但是目前臨床證據皆較局限於動物實驗和小型人體實驗，追蹤的時間亦較短，尚無大型雙盲的研究證實。

益生菌可以當作輔助治療，但是慢性腎臟病的起因很多，慢性病的控制更重要，不是吃了益生菌就不用規則服用原本控制慢性病的藥物。

益生菌可能潛在可以降低尿毒指數和身體發炎狀況、改善便秘、延緩腎臟功能惡化。但絕大部分的慢性腎臟病人並無法大幅改善腎臟功能。

因為腎臟的基本單位腎元無法再生，腎臟功能能否改善回復，取決於是否有急性惡化可逆的因子在內 ( 可見 腎臟，減法的治療 (1) --- 急性腎損傷案例 )，若短期間惡化，且即時找到加重因子，即有可能讓腎功能恢復，否則只能在現有的基礎上減緩它惡化。

已經透析的腎友，服用益生菌可能可以改善便秘、減少身體發炎，減少身體搔癢狀況，但希望在服用益生菌後不用透析 ( 洗腎 )，或要求要縮短透析時間、減少透析次數，都可能影響原本透析的品質，並造成自已的危險。

  

參考資料

1. Chronic kidney disease alters intestinal microbial flora. Nosratola D. Vaziri et.al 

Kidney International (2013) 83, 308–315

2. Effect of a Probiotic Combination in an Experimental Mouse Model and Clinical Patients With Chronic Kidney Disease: A Pilot Study. I-Kuan Wang et al. Frontiers in Nutrition. May 2021 | Volume 8 | Article 661794

3. Probiotics and chronic kidney disease. Laetitia Koppe et al. Kidney International (2015) 88, 958–966. 

4. The Potential Benefits and Controversies of Probiotics Use in Patients at Different Stages of Chronic Kidney Disease. Na Tian et al. Nutrients 2022, 14, 4044 

尿液肌酸酐，太高太低有問題 ?

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD ) 

 

尿液肌酸酐太低，腎臟出問題了 ? 

黃婆婆是一位 87歲女性，拿著一張在外院檢查的報告憂心忡忡的來看診 

「葉醫師，我最近的檢查報告有紅字，我常去看診的診所的護理師告訴我說，我的腎臟不好了，叫我要注意高磷高鉀的食物，並且建議我給腎臟醫師看一下，你看看我是不是快要洗腎了? 」

「先不要慌，我先幫您看看，很多紅字不見得有問題喔 」

 

仔細看一下婆婆的檢查結果，血液肌酸酐是 0.76 mg/dl，腎絲球過濾率估算值( eGFR ) 是 76.5 ml/min ( 可見「慢性腎臟病分期 – 喚醒警覺或過分焦慮」一文中的 -- 肌酸酐是什麼 ? 腎絲球過濾率又是什麼 ? )

姑且不論因年紀大整體肌肉量少的問題可能高估，以一個將近 90 歲以上的人來說並不算差。

而婆婆被特別提及的，是尿的肌酸酐值 ( 一般都是濃度，23.4 mg/dl )，低於所標示的正常值 ( 60 ~ 250 mg/dl )。那麼，真的有問題嗎 ? 

尿液肌酸酐濃度的參考值可能根據 

肌酸酐是存在人體肌肉內的物質，由肌肉產生，釋出至血液中，最後由腎臟排出。而人體每日釋放排出的肌酸酐大抵為定值，因人而異。< 50 歲男性每公斤體重排出 20-25 mg，女性每公斤體重排出 15-20 mg。而 50歲後因肌肉量減少，逐漸降至每公斤體重 10 mg 。 

 

 

 

舉例來說，一個 60 公斤的成年人，以每公斤體重每日排出 20 mg 肌酸酐來說，每日排出的肌酸酐量就約為 60 x 20 = 1200 mg。

一個人若水喝得很少，尿液極度濃縮的情形，尿量最少每日約 500 c.c.，即 5 dl ( 公合 )，測出的尿液肌酸酐濃度就約為 1200 / 5 = 240 mg/dl。 

反之，若水份喝得足夠，尿液一天的排出量有到 2000 c.c.，即 20 dl，則測出的尿液肌酸酐濃度就約為 1200 / 20 = 60 mg/dl。

以上就可能是尿液肌酸酐濃度正常參考值的來源。尿液的肌酸酐可能因為肌肉量少、流失，大量飲水 ( 尿量稀釋 )、腎功能衰退 ( 排出肌酸酐量變少 )，還有一些藥物的影響 因此而降低。

 

反過來，尿液的肌酸酐可能因為肌肉量多、劇烈運動、脫水狀態 ( 尿液濃縮 )、大量肉類飲食、懷孕狀態 而昇高。

 

但是排出的肌酸酐量因人而異，影響的變數相當多，變化也相當大，臨床上並不會單看尿液的肌酸酐濃度來作疾病的判斷。

尿液肌酸酐濃度的實際臨床用途

尿液肌酸酐臨床用途較多的，一個是評估腎絲球過濾率 ; 藉由收集24小時尿液，來計算每日腎臟肌酸酐的清除效率，需配合 收集的一日尿量 和 血液的肌酸酐 來計算和判斷。

另一個用途是藉由因每人每日大致排出為定值的特性，藉由和尿液肌酸酐濃度的比較，來估算單次尿液其他排出物質的量。例如藉由單次尿液中尿蛋白和尿液微白蛋白與尿液肌酸酐的濃度比較，來推算出每日大約的尿蛋白流常量。(可見 一次搞定-單次蛋白尿 PCR 和 ACR ) 

 

所以尿液肌酸酐的測定，配合上述的目的，都需與其他數值配合著判斷，而不能單獨看尿液肌酸酐的值。因此，我認為一般檢驗其實不需標示標準參考值，否則徒增困惑。

回到黃婆婆的狀況，尿中的肌酸酐是呈現較低的狀況，可能因為年紀大、肌肉量減少、另外若有尿比重可以參考，或許還可看出是否有較稀釋的尿液。但都無法作為有病的依據。

 

重點是配合尿液的微白蛋白計算出的尿微白蛋白肌酸酐比，是在正常的範圍 ( 12.8 mg/gm，參考值 < 30 mg/gm )，加上腎絲球過濾率尚有 76.5 ml/min，長短期腎臟走下坡的風險很低，當然遠遠談不到需要洗腎的程度。 

或許是之前的護理師誤把尿液的肌酸酐誤認為腎絲球過濾率了，造成老人家虛驚一場。不過因為尿液肌酸酐偏離正常值造成腎友困惑的情形實在不少，建議往後檢驗單位或許可以不要再多標參考正常值了。 

 

參考資料

1. Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in adults，Brad H Rovin, MD et al. Uptodate, last updated: Aug 08, 2022 

腎功能突然惡化到要洗腎 ? 再提消炎鎮痛劑腎損傷

作者: 葉時孟醫師 

腎功能一度惡化至透析 ( 洗腎 ) 的患者

近期，一位女士至大同醫院的特約門診求診，經過初步問診，病人之前便有糖尿病，高血壓和蛋白尿，因僑居國外，平時於國外規則門診追蹤服藥控制。基礎腎絲球過濾率約 40 ml/min。

但上個月一次不適在國外掛急診，發現腎絲球過濾率掉到 13 m/min ，且合併致命性的高血鉀 7.7 meq/L ( 正常參考範圍為 3.5 ~ 5.0 meq/L)，血鉀是身體重要的電解質，通常會調節在穩定的範圍，腎臟功能變差有可能會排除下降，鉀離子過高會導致心律不整甚至心跳停止。

病人展示頸部尚有已拔除的通析臨時管路痕跡，當時在國外嚴重到要透析 ( 洗腎 ) 處理，目前腎功能已部分恢復，欲追蹤作進一步評估和後續腎臟病的保養和建議。

針對高血壓和蛋白尿的合併用藥

檢視病人的過去用藥，帶來了詳細的記錄，發現原先使用了兩種針對 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥，分別是 Edarbi ( ARB ) 和 Eplerenone ( 一種保鉀利尿劑  )。

在這裏有必要解釋一下，腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 是人體一個重要的激素系統，幫助人體應付緊急狀況，當大量失血或血壓下降時，這個系統會被啟動，用以協助調節體內的長期血壓與細胞外液量（體液平衡）

但當 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 被過度活化，則會導致血壓昇高，影響心臟功能、加重蛋白尿等，因此一類的藥物即在阻斷這個系統的上下游，以達成臨床的治療目的。在高血壓、心臟病、腎臟病患都是很重要的用藥。

這個病人同時使用了阻斷該系統上下游的用藥，有其臨床考量，但要注意的是，腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 和人體鉀離子的調控也有關係，活化下會回收鈉離子和排出鉀離子，因此阻斷該路徑後，有可能較容易造成高血鉀，要定期追蹤腎功能和鉀離子的狀態以策安全。

病人在發生急性腎功能惡化，且經歷暫時透析 ( 洗腎 ) 治療後，病人的用藥已做到調整，將兩種針對 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥停止，換上其他的降血壓用藥。但其實病人在之前已使用一段相當時間並無異狀，國外的醫師和她也很奇怪為何會突然腎功能下降那麼嚴重。

貓膩藏在國內的雲端藥歷

後來經由健保建置的雲端藥歷發現，雖然病人長期在國外，但前一陣子親人過世所以回來處理事情，期間一直往返，在國內因有跌倒下背痛而被使用了非類固醇的消炎鎮痛劑 ! 這點國外的醫師亦無法得知 !

原先使用兩種腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥，再加上非類固醇的消炎鎮痛劑使用，而病人之前就有第三期慢性腎臟病，導致致命性的腎功能急性惡化，甚至發生高血鉀而有性命之虞。

在 「Sulindac，慢性腎臟病人安全的止痛藥 ?」一文中，就曾敘述到一位患者，原先也是服用其中一種腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥，在罹患頭頸部惡性腫瘤後，因使用化療藥物，另導致進食困難脫水狀態，並同樣服用到非類固醇的消炎鎮痛劑 sulindac，四槍齊發，使得腎絲球過濾率由 90 ml/min 呈現雪崩式的下降到僅剩 12 ml/min 。

後來病人經過適當的藥物調整和日常生活建議，所幸沒有像這位女士面臨到需要緊急透析的狀況，腎功能後來有部分恢復，雖然無法盡復舊觀。

非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 腎損傷的高風險族群

非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 為有別於常用鎮痛解熱劑乙醯胺酚 ( 常見商品名普拿疼 ) 和 抗發炎藥物類固醇的一類藥物，鎮痛和抗發炎效果較乙醯胺酚(普拿疼) 優越，常用來快速鎮痛退燒，一般針劑止痛退燒的也是這類的藥。
 

常見代表性的藥物有成分 Mefenamic acid 的 ( 撲濕痛ponstan ) 和 成分 Diclofenac 的 ( 克他服寧 cataflam、非炎 voren ) ，成分 Ibuprofen 的 ( 布洛芬 ibuprofen ) 等。

病人若原先就有慢性腎臟病 , 尤其腎絲球過濾率 < 60 ml/min ，或者因為少喝水、出血、腹瀉、大量流汗 等處於脫水狀態，或因心衰竭、肝硬化 等導致身體有效循環量不足，都是屬於使用非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 容易造成急性腎損傷的高風險族群。

另外正在使用利尿劑，或上述的 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的血壓用藥，以及需注射顯影劑的檢查，都一樣是潛在的高風險族群。

其他當然還有一些平常一般人較少用的化療藥物、免疫抑制藥物、特定類別的抗生素等沒有提及，但因為少用，由專業醫師判斷釐清即可。

用藥安全需醫病雙方共同把關

目前健保建置的雲端藥歷可以讓臨床醫師檢視病患用藥記錄，尤其原先有慢性腎臟病的已有提醒醫師慎用非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 的警示，但是建議患者自已也要為自已的用藥安全把關，認識自已正在使用的藥物，在就醫時和醫師能夠雙向溝通，彼此注意，降低腎功能損傷的風險。

慢性腎臟病分期 – 喚醒警覺或過分焦慮

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 

寢食難安的憂慮 

近期，一位王小姐至診所求診，拿著幾分檢驗的報告，一連串的問題顯現出憂慮 

「葉醫師，我的肌酸酐檢查由 0.6 mg/dl 上昇到 0.68 mg/dl，是不是腎功能惡化了 ? 」

「另外，我的糖化血色素由 5.3% 上昇到 5.6% ，是不是血糖不穩，快得糖尿病 ? 」

「雖然腎絲球過濾率計算出來是 60 ml/min 以上，但是我有做了 24 小時 CCR 

(肌酸酐清除率) 是 59 ml/min ，是不是算慢性腎臟病第三期了 ? 

一連串的問題，我只能實際感受到過度的恐慌 ; 臨床上也經常如此，慢性腎臟病是低知曉率的疾病，而常常真正嚴重的腎友一直到接近透析 ( 洗腎 ) 才知道腎臟出問題。

相反的，因為網路查詢方便，未正確對醫療知識識讀，常常落得只知其一不知其二，落入自已嚇自已的窘境。

肌酸酐是什麼 ? 腎絲球過濾率又是什麼 ? 

首先複習一下肌酸酐和腎絲球過濾率是什麼 ? 在之前 「我是慢性腎臟病第一期 !? 慢性腎臟病分期及迷思 」裏已說明過，肌酸酐是由肌肉釋出，由腎臟排出的物質，在正常人血液濃度約  0.5 ~ 1.4  mg/dl。而基礎數值的高低即和一個人的肌肉量有關，肌肉量多的健美男子，肌酸酐原本就較高 ; 肌肉量低的瘦小女子，肌酸酐即會較低。

腎絲球過濾率即是每分鐘腎臟裏總體腎絲球可以過濾的血液量，每分鐘可過濾的血液量越多，血中的物質如肌酸酐排出也越好。

之前的研究發現兩者呈現非線性的反比關係，而以一群人作研究發現可以發展出公式用肌酸酐來回推腎臟過濾的功能，即現在如輸入年齡、性別、血中肌酸酐即可算出的腎絲球過濾率。

當腎臟功能變差，腎絲球過濾率降低，肌酸酐即會昇高，一般會進入長期洗腎的腎友，肌酸酐通常已昇至   6 ~ 10  mg/dl 以上。

慢性腎臟病的分期 

為了更清楚界定腎臟功能的狀況和之後惡化的風險，因此人為的用腎絲球過濾率將腎臟疾病作分期，以 90、60、30、15 作為分界。( 可以以時鐘方位來記 ) 

所以當腎絲球過濾率在幾次監測確已降至 60 ml/min/1.73 m2 以下，表示病人可能過去因各種原因導致腎臟功能衰退 ; 之後持續衰退的機會當然比較高。

而如之前提過的，同樣的腎功能 ( 此處狹義的指腎絲球過濾率 ) 下，有大量蛋白尿的又比微量或無蛋白尿的病人腎臟衰退風險高、速度快。

第一、 二期慢性腎臟病判定有盲點 

在網路時常可見的腎絲球過濾率和慢性腎臟試算器，是依年齡、性別和檢驗的血中肌酸酐輸入後計算出的腎絲球過濾來幫大家分析分在哪個區塊。

但是往往沒注意到，第一、二期的慢性腎臟病定義是必 需伴隨有腎臟受到損傷的證據，如因腎臟過濾膜破損所產生的蛋白尿和血尿。

否則可以試想，若單純 > 90 ml/min/1.73 m2 是第一期、60-90 ml/min/1.73 m2 是第二期，60 ml/min/1.73 m2 以下是三、四、五期，那就是包山包海，沒有人沒有包括在這個範圍內，所有人都是定義下的慢性腎臟病人了 !! 

24 小時 CCR 是什麼 ? 比估算的腎絲球過濾率更準嗎 ? 

目前評估腎絲球過濾率最標準的方法，是體外注射稱作「菊糖 inulin」的物質，腎臟過濾之後不會在腎小管再被回收或分泌，之後收集24小時尿液看，並測定血中和尿液中菊糖的含量，即可以準確測計算腎絲球過濾率。

但菊糖不易取得，而測定過程要持續地由靜脈注射菊糖並且收集多次血液及尿液樣本，這樣的過程對於病人及臨床醫師來講非常花時間，所以不利臨床上使用。

肌酸酐則是人體內原本就有的物質，它雖從腎小管會部分分泌出去，但臨床上應用方便， 24 小時 CCr ( Creatinine clearance 肌酸酐清除率 ) 即是同樣收集24 小時尿液來計算肌酸酐的清除率，回過頭來估算腎絲球過濾率。

但和在 「滴滴計較 -24小時蛋白尿」 中提過的，24 小時尿液的收集繁複和麻煩，常常收集不完全和日夜變動大，反而不一定比公式估算的腎絲球過濾率還準確。

因此臨床應用上，還是以公式估算的腎絲球過濾率最便於使用，且經過一段時間多次的追蹤檢驗，可以看出長期的趨勢，也可以避免掉一次定生死的偏差。

慢性腎臟病分期的精神

如上所述，慢性腎臟病的分期是人為界定的，目的是篩選出具風險的病人，給予警示，並予以相對應衛教措施避害行動。

而除了腎絲球過濾率，應與蛋白尿的有無配合來看，可以更清楚的界定腎臟病惡化的風險。

 

所以像腎絲球過濾率在 60 ml/min 以上，臨床上沒有蛋白尿等腎臟損傷的證據出現，定義上不能算是慢性腎臟病，腎功能惡化的風險也很低。

而腎絲球過濾率比如從 62 ml/min 變成 58 ml/min ，也不是馬上發生什麼天崩地裂的變化，而是要提醒自已更注意腎臟的保護和趨吉避兇。

 

王小姐問題的答案 

回到王小姐焦慮的問題，肌酸酐測定的方法有多種，每間院所、檢驗室檢測也稍有不同。 

檢驗值很容易有變動，隨之估算出的腎絲球過濾也會變動，短期內的上下變動很常見，但腎臟科醫師觀察不會只看一、兩次，經過較長時間多次的追蹤檢驗才可看出長期的趨勢，也可以避免掉一次定生死的偏差，不要因為一次性的酸酸酐上昇或腎絲球過濾率下降就過度緊張。

臨床上會斤斤計較腎絲球過濾率的狀況，是作為活體捐腎者的時候。因為要將一顆腎臟移植給受贈者，為了避免捐腎者在捐完腎臟後，自已反而演變成要洗腎，所以會在術前作較詳細的評估，包括24 小時的 CCR 或核醫科的檢查都可能是會用到的。

太著眼在正常範圍內微小的變動，就像是杞人憂天，自已嚇自已，讓自已活在恐懼中，進而影響日常生活。

世界腎臟日，護腎8金律

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

此篇應蔡瑞熊健康關懷文教基金會邀稿，同步刊登
 

每年的 3 月第二個星期四為世界腎臟日

從 2006 年開始，國際腎臟病學會（International Society of Nephrology，簡稱 ISN）和國際腎臟基金聯盟（International Federation of Kidney Foundation，簡稱 IFKF）聯合提議將每年 3 第二個星期四定為世界腎臟日。而今年 2022 年的世界腎臟日即為 3 月 10 日。

訂定世界腎臟日的目的在於提高人們對慢性腎臟病以及相關的心血管疾病和死亡率的認識，並重視在慢性腎臟病的早期的檢測和預防方面全球的迫切需求。

每年會訂立不同的主題，而今年 ( 2022 年 ) 的主題是填補大眾對慢性腎臟病認識的不足。

護腎八金律

世界腎臟日的官網，在 2020 年就有提出了護腎八大金律，試著做成中文的懶人包讓大家參考。

 

金律一 健康飲食 和 金律二 減重多動

肥胖、高血壓和糖尿病是慢性腎臟病重要的危險因子，多吃原型食物、少攝取鹽分和加工食品、足量的運動，有助於維持理想體態、減少高血壓和糖尿病、心血管疾病的發生。

金律三 適量飲水

腎臟是犧牲小我完成大我的器官，身體處於脫水、休克的狀態，腎臟的血流會漸少，先供應給其他的器官，因此可觀察到尿量減少。

而身體在脫水的狀態，腎臟亦較容易受到一些藥物的傷害，因此適量的飲水對腎臟來說是至關重要的。但何謂適量 ?  一般正常成人建議一日適當飲水量約 2000 c.c，但可能要因天氣、身體狀況作調整。

像天氣炎熱、劇烈運動等會有大量的流汗、無感蒸發，飲水量可能就要再多些。

而有嚴重的心臟、腎臟、肝臟疾病，導致水分排出有問題，水腫的狀況，則需是需要下修飲水量的狀況。

金律四 控制血糖 金律五 控制血壓

之前在「慢性腎臟病，你應該知道的真相」一文有提過，慢性腎臟病的特徵為高盛行率，低知曉率，而慢性病，尤其是高血壓、糖尿病，更是進行性慢性腎臟病的高風險族群。

糖尿病正是現今慢性腎臟病的最大元兇，腎臟衰竭至需要透析 ( 洗腎 ) 的原因，糖尿病佔最大宗。

因此篩檢有無糖尿病，注意血壓有無異常，積極的血壓、血糖控制是保護腎臟最重要的法門。且在還未造成腎臟結構性破壞 ( 通常指標是蛋白尿出現 ) 越早治療成效越好。

金律六 避免菸害

菸草的成分會讓血管收縮，進而減少至腎臟的血流，另外也會增加泌尿系統癌症的風險，因此，對腎臟友善，拒絕菸害。

金律七 定期檢測腎功能

腎臟是沉默的器官，只有靠抽血、驗尿才能早期偵測腎臟功能的異常。當然有些腎臟病身體的表徵，如指甲 「指甲分色，小心腎病」，貧血導致結膜蒼白等，但都是比較嚴重，腎功能所剩無幾才會表現出來。

因此，根據腎臟病的風險，即需不同頻率追蹤腎功能的變化。高風險族群除了前述的糖尿病、高血壓、肥胖外，還有腎臟病家族史 ( 有些腎臟病是遺傳疾病如多囊腎 ) 、不良用藥習慣等，都需比一般人較頻繁的監測腎功能。

金律八 切勿亂服止痛藥

止痛藥其中的 NSAIDs ( 非類固醇抗發炎藥劑 )，會使腎血流減少，具腎毒性。特別是原本腎臟功能已經不好的腎友，長期服用更會雪上加霜。而一般打的止痛退燒針劑、貼的止痛藥布皆含有類似的成分。

因此腎功能已明顯下降的腎友，特別是 3 期後半和 4、5期的腎友 ( 腎絲球過濾率 < 45 ml/min ) 要特別注意止痛藥的使用。

腎功能較差的腎友，一般只建議學名乙醯胺酚 acetaminophen 的鎮痛藥，一般劑量下較不具腎毒性，原廠的商品名較為大家所熟知，即普拿疼 ( Panadol )。

要注意的是，普拿疼目前是作為商品名稱，與成分無關。例如普拿疼肌立貼布，所含的成份並非原來口服普拿疼藥錠的乙醯胺酚，而是 Diclofenac ( 前述 非類固醇抗發炎藥劑 NSAIDs 的一種 )，雖然局部吸收的毒性較低，腎功能不好的腎友還是要慎用。

世界腎臟日，一起守護腰子不壞去，謹鹽慎行八金律。

1.      Take care of your kidneys , 8 Golden Rules  

(血液) 肌酸酐太低，有什麼問題 ?

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

「葉醫師，請您幫我看看這個健檢的報告，腎功能有沒有問題 ! 有一個值異常的低 ! 我查了下又有一個異常的高 ! 」

這一次，來看診的是一位林小姐，操作著電動車進入診間，拿出近期做的健檢報告，有點焦慮的問。

腎臟科醫師平日的門診，健檢異常的轉介也是常見的一部分。健檢是大量檢查，寧可錯殺一百，不可放過一個。

但一個紅字，可能讓受檢者心裏不安很久。幸好很多常常是邊緣值，虛驚一場。

 

「嗯，肌酸酐的值比較低，估算出來的腎絲球過濾率就會比較高，這兩個講的是一樣的東西 ! 」看了一下報告，配合林小姐的狀況，我心中已經有了答案。

腎絲球過濾率和肌酸酐的意義

現在很多健檢報告，在腎功能的大項，都已把腎絲球過濾率自動列入。

腎絲球是腎臟裏面負責過濾的小單位，正常發育成熟腎臟裏約有一百萬個這種小單位，但隨著年齡老化，過往歲月大大小小的傷害，即會有部分的單位死去、失去功能。

而遺憾的是一旦失去便不會再生，人類終一生就是面臨腎臟這個過濾的器官不斷衰退的過程，或快或慢。

而腎絲球過濾率即是每分鐘腎臟裏，整體腎絲球可以過濾的血液量，每分鐘可過濾的血液量越多，血中的代謝物排出也越好。
 

而肌酸酐是由肌肉釋出，由腎臟排出的物質，在正常人血液濃度約  0.5 ~ 1.4  mg/dl。而基礎數值的高低即和一個人的肌肉量有關，肌肉量多的健美男子，肌酸酐原本就較高 ; 肌肉量低的瘦小女子，肌酸酐即會較低。
 

另外，食入的肉類，代謝分解後亦會釋出少量的肌酸酐，略為影響血中的數據。

腎絲球過濾率是電腦算出來的

因為肌酸酐是原本人體血中就有的物質，穩定狀態下變動不大，腎絲球過濾的效率降低，藉由腎臟排出的血中肌酸酐質就會昇高，之前的研究發現兩者呈現非線性的反比關係
 

而以一群人作研究發現可以發展出公式用肌酸酐來回推腎臟過濾的功能，即現在如輸入年齡、性別、血中肌酸酐即可算出的腎絲球過濾率。

因此，檢測出來的肌酸酐高，腎絲球過濾率就低 ; 相反的，測出來的肌酸酐低，腎絲球過濾率就好，基本上兩個數值呈現連動，講的是一樣的事情。

美麗的巧合，慢性腎臟病分期

在之前撰文「 我是慢性腎臟病第一期 !? 」有說明，為了更清楚界定腎臟功能的狀況和之後惡化的風險，因此人為的用腎絲球過濾率將腎臟疾病作分期，以 90、60、30、15 作為分界。( 可以以時鐘方位來記 )
 

所以當腎絲球過濾率在幾次監測確已降至 60 ml/min/1.73 m2 以下，表示病人可能過去因各種原因導致腎臟功能衰退 ; 之後持續衰退的機會當然比較高。

所以現在看到絕大部分健檢報告結果後面所附的參考值都是 > 60 ml/min，即是以比較確認有增高風險的慢性腎臟病第三期當分界。剛好是一般考試的及格分數，這只是個美麗的巧合。

早前看到有些健檢報告所附的正常值參考 > 90 ml/min，門診平白多了一些焦慮的患者。

而另外需注意的是，第一、二期的慢性腎臟病定義是「 必需伴隨有腎臟受到損傷的證據，如因腎臟過濾膜破損所產生的蛋白尿和血尿。」

否則對號入座，單純 > 90 ml/min是第一期、60-90 ml/min 是第二期，那就是包山包海，沒有人沒有包括在這個範圍內，所有人都是定義下的慢性腎臟病人了 !!

血中肌酸酐上昇的原因

前面提過肌酸酐是由肌肉釋出，由腎臟排出的物質，穩定狀態下變動不大，因此血中肌酸酐上昇，大部分的狀況都傾向腎臟受到了一些損傷。但除了這之外，有些狀況也會讓血中肌酸酐上昇。

 

增加產出

另外，因為食入的肉類，代謝分解後亦會釋出少量的肌酸酐，所以也會略為影響血中的數值，使之昇高。

身體若有大量的肌肉損傷，如地震被壓住肢體壞死，或過度運動造成的肌肉橫紋肌溶解症。除了亦可能造成腎損傷，血中的肌酸酐也會不成比例，異常的高。

減少排出 和 干擾檢測

肌酸酐在腎臟過濾後，其實有一小部分還會從之後的腎小管排出 ( 血中的肌酸酐因此會較實際只靠濾出的低 )
 

而有些藥物可能會阻斷肌酸酐於腎小管的排出，使得血中的肌酸酐較原本的上昇。如特定制酸劑胃藥 ( Cimetidine )、抗生素 ( Trimethoprim )、抗癌藥 ( Gefitinib – Iressa 艾瑞莎 )和心律不整藥 ( Dronedarone ) 。

而有些藥物因結構部分相似會干擾肌酸酐的檢測，如抗黴菌藥 ( Flucytosine ) 亦會讓測得的血中肌酸酐較高。

血中肌酸酐低於參考值的原因

肌酸酐的參考值，是以大部分病人的統計結果，所以會有一些極端值，而血中肌酸酐低於參考值的原因比較簡單，通常是個案的肌肉量特別少，肌肉萎縮，如特別瘦小的女性或是肢體缺損。
 

此時所釋放的肌酸酐即會較少，血中的肌酸酐也低。當然，依照為正常狀況設計的公式計算出來的腎絲球過濾率即會異常的高，如個案來到誇張的 256 ml/min 。

這並不是個案的腎功能特別好，一顆當兩顆用，只是這個公式失靈。想要實際知道個案的腎功能，要如同檢測 24 小時蛋白尿的方式一樣，偵測一日實際尿中肌酸酐的排出，就不詳述了。

延伸閱讀    

滴滴計較 -24小時蛋白尿

肌酸酐低於參考值的腎友注意事項

回到林小姐的狀況，她之前因脊髓損傷導致下肢萎縮、不良於行，靠電動車代步，肌肉量比一般人來得少，造成血中的肌酸酐特低，計算出來的腎絲球過濾率特高，會高估了原本的腎功能。
 

因此單用肌酸酐計算出的腎絲球過濾率，來看慢性腎臟病進程和分期會失真。這樣的腎友最好保留檢驗報告或拍照記錄。要看序列性的變化，自已和自已比較。

比如說現今是 0.28 mg/dl ，而之後竟測到變成 0.6 mg/dl 或慢慢再高上去，雖然變成落在正常參考值範圍內，反而變得不正常了，腎功能可能已經有一定程度的衰退。

經過解釋，林小姐如釋重負，終於放下這幾個月懸在心中的大石頭。

參考資料

1. Drugs that elevate the serum creatinine concentration. Lesley A Inker, MD, Ronald D Perrone, MD et al. Uptodate. Last updated: Oct 14, 2020.
2. Assessment of kidney function. Lesley A Inker, MD, Ronald D Perrone, MD et al. Uptodate. last updated: Aug 06, 2020.

慢性腎病 4 , 5 期治療策略

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

腎臟科醫師 – 被寄予厚望的救援投手

身為腎臟科醫師，理所當然常會接受到其他科轉介，因腎臟功能惡化而需釐清原因或進一步照護的腎友。

特別是一開始接手就是慢性腎臟病 4、5期 ( 腎絲球過濾率 < 30 ml/min ) 的腎友，腎臟科醫師好像是臨危受命，被寄予厚望的救援投手，有時可成功逆轉，但有時因慢性化常不可逆。

多重策略，戰戰兢兢

因為剩下的本錢太少，所以必需戰戰兢兢，任何的失分都可能讓腎功能進一步惡化，而也沒有任何一個單獨的藥物或治療能力挽狂瀾於既倒。

此篇主要勾劃慢性腎臟病 4、5 期的腎友治療的藍圖，提供腎友和照顧者的參考。

盤整現況，指引前路

每個腎友腎臟功能會衰退至 4、5 期，都會有他的故事，我們只能循可得的線索去找到可能的主因和目前潛藏的負擔。

而今後治療路上的陷井和可能的危害，亦得讓腎友知曉，並要理解和準備好備胎方案，萬一狀況不如預期腎功能持續惡化時的替代方案。

控制共病

一些慢性病和腎臟的惡化有強烈相關，如糖尿病、高血壓，另外像其他器官的問題如心臟的冠狀動脈疾病、心衰竭也會影響到腎臟。

而有些慢性疼痛或反覆痛風關節炎發作的病患，平日可能就有因病痛而用藥習慣不良，濫用止痛藥的情形，當介入作治療，穩定或減少疼痛發作或轉換較適合的藥物，即可能讓腎臟得到喘息。

另外吸菸有多重不利的影響，包括加重腎功能的惡化，所以有抽菸習慣的腎友，務必要戒煙。

慎用藥物

在很多時候，腎臟常是受害者，短期間未持續的傷害，腎臟有自我代償修復的能力。

但原本功能即不好，或合併特殊藥物使用，即可能讓腎臟喪失代償能力，讓腎功能在短期間惡化。
 

常叮囑患者要特別注意的是，口服止痛藥物和酸痛貼布，常有案例會對已經不好的腎功能雪上加霜。要提醒的是，即使 Sulindac 和 新一代 COX2 抑制劑，皆不是對腎臟無傷的止痛藥。

腎臟，減法的治療 (1) --- 急性腎損傷案例  

腎臟，減法的治療 (2) --- 非類固醇抗發炎劑腎損傷

Sulindac，慢性腎臟病人安全的止痛藥 ?

另外要注意的是需作特殊檢查時使用的顯影劑和清腸藥，特殊的抗生素和抗癌藥，所以腎友意識自已有慢性腎臟病亦是重要的，在作檢查和治療要就自已的病況和醫師提醒及討論。

備胎決策

因為殘餘的腎功能太少，這個階段必需構思在日後一但腎臟完全無法發揮作用時，應該選擇何種替代方案。
 

目前一旦腎功能無法發揮，能夠選擇的為 血液透析 ( 俗稱洗腎 )、腹膜透析 ( 俗稱洗肚子 )、腎臟移植 和 安寧療護 幾種，能夠預先了解並作相對應的準備，之後才能較平順，不會驚慌和多走冤枉路。

血液透析

血液透析之前有介紹過: 「沒有腎還要洗腎? 傳說中的 "洗腎” 怎麼洗 ?」

正確是在洗血，目的是要代替腎臟原本過濾、淨化血液的功能，利用人工腎臟的半透膜和腹腔原本就有的具半透膜性質的腹膜，將血球、白蛋白等留在血管中，而將不要的廢物從療程中排除。

而日後要平順的執行療程，則是需要在適當時機預先接受手術，做好透析的通路，有足夠的成熟時間。見「透析通路有幾種 ? 病人最後悔選這種」

 

腹膜透析

腹膜透析主要藉由將特製藥水引入腹腔，放置一段時間，讓血中毒素和多餘水份進到腹腔，達成身體淨化的目的。

需要在家中自行操作，或由照顧者幫忙操作，雖無絕對門檻，但一般執行較好的患者為無糖尿病、體型小、女性，因為藥水本身含葡萄糖，有糖尿病血糖會昇高較難控制，體型大腹膜透析效率可能不夠。

而自我照護、更換藥水需要好的無菌操作，以免帶入細菌至腹腔而引起腹膜炎，女性患者一般較細心，所以經驗上執行得較好。

要執行腹膜透析亦先要植管，作為藥水進入腹腔的通道，通常也需要約1個月的成熟期。

毫無準備，多走冤枉路

而當沒有預先作血液透析和腹膜透析的通路或植管準備，一旦腎臟運作不良，只能用臨時導管來進行治療，它是在病人危急時，局部麻醉即可施行的救命導管，有著馬上立即可用的優點，但伴隨的是一堆的困擾。

諸如可能極易阻塞、從穿刺傷口旁滲血、傷口疼痛，在等待其他長期管路可用前可能不時就要換管。

最後還是要回過頭來作血液透析的通路手術或腹膜透析的植管，是很多患者悔不當初的選擇。

腎臟移植

腎臟移植俗稱換腎，是把捐贈者的腎臟植入受贈者的腹腔內，見「人面犬的狂想 -- 腎臟移植簡介」

目前因等待移植的人多，且避免器官買賣，若在慢性腎臟病的時期即要接受移植，只有配偶或5等親內捐贈才可。

若要登錄等待移植，則要先進入血液透析或腹膜透析才可。

安寧療護

當患者屬於非因尿毒引起的長期意識不清，多重器官衰竭、合併癌症或多重疾病、呼吸器倚賴，或超高齡經醫師評估，確實腎臟替代療法對於生活品質改善沒有幫助時，選擇安寧療護不進入透析也是一種選擇。

這需要醫師、患者、家屬共同討論以達成共識。

疫苗防護

慢性腎臟病人，尤其後期和大量蛋白尿流失的腎友，屬於免疫低下容易受感染的族群。

因此建議完整的疫苗防護，特別是針對生命威脅的流感和肺炎，每年的季節性流感疫苗務必要施打，同時亦建議完整的 13 價和 23 價肺炎鏈球菌疫苗施打，間隔 2 個月。

「肺炎疫苗解析，腎病注射建議」

而另外因患者亦是好發帶狀疱疹 ( 俗稱皮蛇 ) 的危險群，雖然通常不致造成生命威脅，但發作時痛不欲生。而日後進行血液透析治療或輸血，有極低的得到B型肝炎的風險，所以帶狀疱疹和B型肝炎的疫苗也可列入考量。

補救因腎功能不良的功能異常

腎功能失常後，原本負責的諸如排毒、排鉀、排磷，產生紅血球生成素的功能會發生異常，因此在後期需要用一些治療來減輕腎臟的負擔，代替腎臟的運作。

控鉀控磷

因為腎臟功能不良，排出鉀、磷效率可能大幅下降，因此在飲食上即需要作一些調整，醫師亦可能考量加上一些協助鉀、磷由腸道排出的藥物。

所言不鉀 - 談蔬菜鉀攝取量的控制

鳳梨不再是低鉀水果? - 談水果鉀攝取量的控制

透析病人飲食原則-磷鉀和蛋白質

為何血磷降不下來 ? 單張懶人包

降蛋白尿

腎臟原本在過濾時會留住蛋白質，僅有微量會漏至尿液中。但一旦腎臟受損，即可能使過濾膜機能不健全，漏出較大量的蛋白尿，而研究顯示，較大量的尿蛋白流出，會進一步回過頭傷害腎臟，惡化至需洗腎的機會也較高。

所以臨床上有蛋白尿的腎友，我們會考慮使用可以降低加諸在腎臟過濾膜壓力的降血壓藥 ( ACEI/ARB 類 ) ，以期能減少蛋白尿，延緩腎功能惡化。

但在慢性腎臟病4、5期的病人，因腎臟代償能力變差，當考慮續用或加上 ACEI / ARB，所貪圖的是較優越的降蛋白尿效果，期望能夠在之後間接的延緩腎功能的惡化，另外是同時治療病人可能合併的心衰竭，以期減低心血管併發症。

但立即見到的可能是高血鉀的副作用，需要用口服降鉀粉劑或利尿劑來補償; 或是因為病人合併一些疾病狀況 ( 有效循環容積不足 )、藥物的交亙作用( 如止痛劑的使用 ) 而導致現在進行式甚至加速的腎功能惡化，不知會不會讓病人提早進入洗腎(透析)。

ACEI/ARB 用或不用? 慢性腎臟病4-5期病患的難題

這個問題在目前沒有絕對的共識，需個別評估和觀察使用後的反應。

降尿素氮 --- 低蛋白飲食和酮酸胺基酸

減低食物中蛋白質的攝取目的在減輕腎臟負擔，腎臟在後期會因蛋白質代謝所產生的尿素氮等無法排除而產生症狀，一些動物實驗也顯示低蛋白飲食會減緩腎功能的惡化。

而酮酸胺基酸則可提供低蛋白飲食的後盾，供給人體所需必需胺基酸，還有附帶降磷和代謝酸的作用，但目前規範是慢性腎臟病第 5 期才有健保給付。

腎臟病武器 - 酮酸胺基酸在吃什麼 ?

造血生成

正常情形下，腎臟會產生紅血球生成素 ( 簡稱 EPO 或 ESA )，在有足夠造血原料 ( 如鐵質、葉酸、維生素 B12 ) 的情況下，在骨髓刺激造血反應。

而慢性腎臟病人後期和透析病人因腎臟功能大幅衰退，產生紅血球生成素的能力降低，因此會造成嚴重的貧血。

貧血會使腎友較易頭暈、體力差、活動費力易喘，若有臨床症狀，建議補充造血原料和紅血球生成素來改善貧血情形。

但目前健保規範是慢性腎臟病第 5 期，且血色素低於 9.0 g/dl 才可給付施打，慢性腎臟病第 4期的腎友有需要時需自費施打。

酸血校正

腎臟功能不良時，身體排酸也會出現問題，血液的 PH 值會偏酸性。因為身體要代償校正這種狀況，呼吸會變快、覺得喘，嚴重時會心律不整甚至停止。

所以醫師在回診監測可能視情況給予校正酸中毒的藥物，以期能使病患免於危險和延緩至需要洗腎的時間。

減毒 --- 活性碳尿毒吸附

因人體需進食來維持生命，而腎臟功能不良的病人無法排出代謝後的廢物，因此有發展出使用特製的活性碳，來吸附食物代謝後，腸道內的毒素，排出體外，以減輕腎臟的負擔，延緩腎功能的惡化和至洗腎的時間。

屬於此類的藥物代表性的為 AST120 克裏美淨，但目前健保並無給付，一個月的藥費要約 1 萬多台幣，長期是不小的負擔，經濟上若許可是另一個考量。

 

其他

隨著腎臟功能衰退，腎臟調節身體水分排出的機能也會受影響，造成水腫或平躺時咳嗽、會喘，這時可能需另外加上利尿劑協助排出多餘水分。

可能想見，當腎臟功能衰退，出現問題會越來越多，每一項都要治療、服藥，每日所需服用的藥物量就會望而生畏。

因此若太多問題且藥物難以校正或生活品質低下，醫師即會建議進入透析治療，即腎臟代替療法，代替腎臟運作以維持生命和改善生活品質。

參考資料

1. Overview of the management of chronic kidney disease in adults. Mark Rosenberg, MD, et al. Uptodate