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2021年9月10日 星期五

我可不可以只洗2個小時 ? 談洗腎多久才夠


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


洗後人舒爽,不洗也無妨 ?


阿明是近期剛進入透析不久的腎友,會進入透析是因為強烈的噁心不適感和頭暈。在透析前的檢查,尿素氮已 > 100 mg/dl ( 參考值 < 20 mg/dl ) 肌酸酐高達 12.1 mg/dl,並合併慢性腎臟病病人常見的貧血,已達到透析治療的絕對適應症。

一開始怕尿毒素劇烈變化引起的不適,見「血液透析歷史和不平衡症候群」,所以透析時間較短,後來慢慢的延長透析的療程。

漸漸的,隨著幾次療程,因為尿毒昇高導致的噁心不適感消失,胃口也變好,人也感覺清爽許多。但取而代之的,是對於透析療程時間過久的不耐。

「葉醫師,我可不可以只洗兩個小時就好 ? 我現在感覺自已和正常人一樣,一開始洗兩個小時感覺就很好了,甚至不洗的那幾天也很好。我現在尿還很多,我覺得不洗說不定也可以,一定要洗那麼久嗎?」


國際標準的每次透析 ( 洗腎 ) 療程的時間為4小時


目前國際上,除了醫療資源比較不足的國家,標準的血液透析時間皆為約4小時,甚至有的提倡低流速,每次洗更久的時間。這是基於臨床的證據和醫療端可提供的服務和透析腎友可接受的程度所磨合出的治療模式


透析效率評估 URR 和 Kt/V


之前在「透析前尿素氮、肌酸酐與足量透析 --- URR 與 kt/V」一文中,有大約討論過透析腎友常關心的每月檢驗紅字的部分。而針對透析 ( 洗腎 ) 療程是否效率足夠的指標 URR ( 尿素氮清除率 ) 和 Kt/V 的部分,在此重新製圖加以說明。


什麼是尿素清除率 ( URR )


計算方法為 ( 洗前尿素氮 – 洗後尿素氮 ) / 洗前尿素氮,意謂著該次血液透析尿毒素清除的效率。
 



血中的尿毒素其實很多,而通常我們以較容易測得的尿素氮來當作代表。目前認為尿素清除率 > 65% 為可接受的透析效率,代表著每次透析可以使血中尿毒素下降 > 65%,若能達到 70% 以上更佳。


什麼是 kt / V ?


K 為一定血液流速和透析液流速下,所使用透析器 ( 人工腎臟 ) 移除毒素的效率,t 為透析時間,V 代表病人的身體有尿毒素分布的體液容積。
 



K 乘以t代表透析時間內估算清除乾淨的體液容積,再除以尿素的分布容積 V,即為 kt/V,與 URR 在數學上有關聯性。
 



一般認為在 kt / V > 1.2 以上為較足量的透析,意謂著尿毒素在人體內分布的容積,在透析過程中洗了 1.2 輪以上,對應 URR ( 尿素清除率 ) 亦約為 > 65%。在給予長期透析治療的處方時,建議預先計算達到的 Kt/V 為 1.4 ,即透析過程可清洗 1.4 輪。


足量透析有何重要性?


過去的研究顯示,URR 和 kt/V 較低的族群,死亡率較高。白話一點來說,沒有把身體的毒素清除乾淨,洗不夠,則身體長期浸於高尿毒的環境中,自然有不良的影響。


實際預估洗到夠所需的時間


如何達到足夠的毒素清除率呢? 這和人工腎臟的效率、血液流速、透析時間、體型體重等息息相關,在此舉出實例來說明。
 


 


以一般病人常用膜面積的人工腎臟為例,經由查表可得知在不可血液流速下的清除速率 K,我們用體重簡單估算大致的體液容積V,就可分別得知在不同體重、不同血液流速下,所欲達到理想 kt/V > 1.4 所需的時間 (分鐘)
  



進一步換算成小時得到下表,可以看到一般體型 60 -70 公斤,要達到 kt/V 1.4 的目標,至少都要花上 4 個小時,更不論體型較大的腎友,可能需要更長的時間、更大的血液流速才能達到一樣的清除率。
 



透析 ( 洗腎 ) 療程不僅僅只有清除尿毒氮足夠就好


但是反過來說,體重輕、體型小的人,因為尿毒素分布的體液容積 V 較小,比較容易就可以達到,是不是真的較短的時間就好 ?
 



我們要了解到,一般腎友會需要到透析治療,通常是腎臟功能漸漸衰退到不到正常的 5 ~ 10% 以下,以一般每週三次的透析療程來說,每次的透析療程要處理的是 2 ~ 3 天所累積的水分和離子、中大分子等。


清除細胞內的毒素需要時間


想像身體的血管是幫忙清運身體廢物的垃圾車,隨著透析療程的進行,原本血液攜帶無法由原本腎臟排出的廢物,在體外被人工腎臟清除乾淨再送回,而人體各細胞內堆積的廢物也陸續再清出帶走,這個過程需不斷反覆進行,人體的淨化需要時間。
 



身體累積的水分需要時間分散濾出


因為透析腎友的尿量隨著時間過去,大都是減少的,於非透析日吃喝增加的體重,累積的水分,需一併在透析療程中濾除。

若毫無節制的大吃大喝,可能一次療程需濾除的水分會達到 4、5 公斤以上之譜。原本正常的腎臟可以量入為出,分散時間排除,但透析的腎友需集中在短短數小時內處理大量累積的水分。

如此,體重短時間內會有劇烈的變動,單位時間變動太快,就易有低血壓、抽筋等併發症。一般建議二次透析間,體重增加儘量勿超過 5%,以免所需每小時脫水的速度太快,增加不適的機會。

在此情況下,縮短透析療程會進一步使每小時脫水速度更快,更容易增加未知的風險。


磷和大分子等比尿毒氮比不易清除


透析病人很多會有高血鉀、高血磷的問題,另外血中有些大分子的尿毒素亦較不易由人工腎臟洗出,想要療程中一併處理電解質的異常和清除大分子的毒素,就需要更長的時間,或者另外使用如血液透析過濾術 ( HDF ) 等的治療模式。
我都有排尿,是不是就可以不洗或少洗 ?

不少剛進入透析的腎友,都會跟阿明有一樣的迷思。之前在「 尿毒結霜 – 每天都小便,尿毒竟破錶 」一文中,講述的即是新英格蘭雜誌展示的一個病例,即是一位較年輕的洗腎病人,因為噁心、嘔吐被送至急診。

在過去一段時間,該位病人因為自認為每天都有排尿,所以並不需要透析 ( 洗腎 ),因此自已停止了平時規則透析 ( 洗腎 ) 的治療。

結果病人發生嚴重的不適症狀、意識反應變差,皮膚廣泛的分布白色結晶物體,血中尿素氮高達 231 mg/dl ( 正常人 < 20 mg/dl ) ,肌酸酐高達 20 mg/dl ( 正常人 < 1.5 mg/dl )。

皮膚上的白色凝霜是因為尿素氮太高,汗水中的尿素在汗水蒸發後於皮膚形成的結晶,主要分布在臉上、腹部還有手臂。

病人在接受規則透析 ( 洗腎 ) 治療後,不適的症狀改善,皮膚的尿毒凝霜也在兩個星期後消失。
 



腎臟排出尿液,不僅僅水分,還有過濾的毒素。正常腎臟每分鐘過濾大量的血液,只要其中每分鐘有 1 c.c. 的尿液製造排出,一天就有約 1440 c.c. 的尿液 ( 24小時 x 60 分鐘 )。

即使腎絲球過濾率衰退到 5~10 ml/min ( 即每分鐘過濾 5~ 10 c.c. 血液量 ),其中每分鐘若同樣有 1c.c. 的尿液排出,尿量感覺就沒有差別,但是排出的毒素就少得可憐。

透析時的治療如前述的不僅幫助身體排除水分,亦同時幫身體排除尿毒氮、平衡電解質、大分子等。尿量多的腎友,透析間的體重增加就較少,水份的清除設定就可以少些,療程中的脫水速度較慢,人也較不會不舒服。但毒素的清除就是另外一回事了,還是要依各人體型、瘻管狀況去估算理想透析處方


有這些狀況,不宜縮短透析時間


以下列舉一些不適合縮短透析治療時間的情況:
 



高血鉀、高血磷


若每月例行檢驗常高血鉀、高血磷,足夠的透析時間能讓鉀和磷的清除更好


洗前毒素高、尿毒素清除差


如前述,若洗前洗後基本尿素氮下降效率就不理想,或者洗前的尿素氮就高。即更不適合縮短透析時間,以免對身體造成種種不良的影響。


體型大、增重多,透析過程易抽筋、易掉壓者


體型大者需達到足量透析的時間越長,療程中需移除的水分也越多

兩次透析間增重太多,會導致透析療程一次需移除的水分多,脫水速度快,容易抽筋和血壓下降、低血壓、昏厥。

而因為透析過程是先從血管內將水分移除,身體血管外的水份再回補至血管內。因此,常常在透析治療後段水分移除一定程度到達臨界,較容易發生低血壓和抽筋。

腎友因此會有錯誤的認知,既然在最後半小時會不舒服,那就洗短一點的時間,就不會有後面的不舒服啊! 殊不知這只是倒果為因,縮短時間後每小時的脫水速度會需要更快,更容易造成療程中的不適。


尚年輕、有工作、預移植的腎友


這類的腎友通常有較好的活動力,也有較豐富的飲食,而預接受移植的腎友更需要將自已的身體處於隨時預備好的狀態,足夠甚至較長的透析時間是比較建議的。

其他像糖尿病人較易有自主神經調節功能異常,較一般人容易姿勢性低血壓或透析中血壓劇烈變化。營養狀態不佳、容易貧血、易搔癢等需要先確保足量的透析來排除毒素清除不足的影響,皆不太適合縮短透析的時間喔。