WFU

2017年1月13日 星期五

一次搞定-單次蛋白尿 PCR 和 ACR

作者葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )




24小時尿液太過麻煩


上一篇我們講述24小時蛋白尿的收集,是測驗腎臟疾病下蛋白質流失的標準方法,但正因為它太麻煩了,需要病人花掉一天的時間在家或住院收集,又容易多收或少收,這對1秒鐘幾十萬上下的人是一種困擾 所以醫學進展也源自於人性,想看看有沒有簡單方便尤其於一般門診即可快速測得和追蹤的方法。


尿中肌酸酐的利用






我們在  上一篇  也同時提到過每個人一天排出的肌酸酐總量是一定的,所以可以用來大致評估24小時尿液收得完不完全。





而有研究團隊即另外想到了將尿蛋白和尿肌酸酐排列組合,看看尿中尿蛋白與尿中肌酸酐比值( protein-creatinine ratio,簡稱 PCR) 尿白蛋白與尿中肌酸酐比值( albumin-creatinine ratio,簡稱 ACR) 24小時蛋白尿(白蛋白尿)的關係。

 尿蛋白/尿肌酸酐比(PCR) 24小時蛋白尿呈正相關


當收集了一些病人24小時蛋白尿和比較單次的尿蛋白和尿肌酸酐比,發現竟然呈現高度的正相關性,當然在同樣的數值下還是存在一些差異性。





為什麼會這樣呢? 是命運的巧合,還是上帝的安排呢? 我們藉個簡單的實例來推敲背後代表的意義。

例如若病人單次小便的尿蛋白是 30 mg/dl ,尿的肌酸酐是 30 mg/dl ,尿的尿蛋白/肌酸酐比值為 30/30 = 1 mg/mg 肌酸酐 1000mg/g 肌酸酐。




背後代表意義即是代表當排出1g (1000mg) 的肌酸酐,同時會排出1000mg的尿蛋白。





而若一個 60 公斤左右的人,一天所排出的肌酸酐也在 900 ~ 1500mg 之間,所以 1000mg 的肌酸酐剛好相近於一般人一天排出的肌酸酐量。





因為這個巧合,所以單次尿液的尿蛋白/尿肌酸酐比剛好可以用來推測24小時的蛋白尿量。但是了解了背後的意義,就知道  這個推算只有在當病人每日排出的肌酸酐量正好在 1000 mg 附近才能最準確的推測24小時蛋白尿量。




體型會影響判讀


當一個人的肌肉量很多,一天排出的肌酸酐很可能會遠超過 1000 mg,因此單次的尿蛋白/尿肌酸酐比(PCR )僅僅代表了該病人一天排出1000mg 肌酸酐時所會同時排出的尿蛋白量,即會低估了一天排出的蛋白尿量。





相反的當一個人的肌肉量很少,體型瘦小,一天所排出的肌酸酐很可能會遠少於 1000 mg,單次的尿蛋白/尿肌酸酐比(PCR ) 則會高估了一天排出的蛋白尿量。





正常的一日尿蛋白/尿白蛋白量


正常一日的尿蛋白量應 < 150 mg/每天 ( 一般介於 40-80 mg 之間 ),所以單次的尿蛋白/尿肌酸酐比 (PCR) 應該 < 150 mg/g Cr




而上一篇我們介紹到尿蛋白內容有白蛋白、免疫球蛋白、黏蛋白、醣蛋白等,而唯一尿液試紙可測得的是尿中的白蛋白,可測得的尿中白蛋白濃度需在 30mg/dl (100cc 30 mg 白蛋白) 以上。





而若一般人一天尿量在 1000 ~ 1200 cc,一天的尿中白蛋白量需在 300 mg 以上才可由尿液試紙測得,而正常的一日尿中白蛋白量應該 < 30 mg /天。




微量增加的白蛋白尿即有臨床意義


所以換言之尿中的一日白蛋白量若在 30 mg ~ 300 mg 之間,單次的尿液其白蛋白濃度會 < 30mg/dl,是尿液試紙所測不到的。





這種微量增加的白蛋白尿,之前即稱為微白蛋白尿(Micralbuminuria),現在稱為中度增加白蛋白尿  ( Moderately increased albuminuria ),在臨床上有重要意義,在之後的篇章再詳細敘述。


日日有差別,晝夜有差別


要注意的是單次的 PCR ACR 只能當一個大致範圍的參考,因為除了上述體型的影響,每次解尿的 PCR ACR 可能都不是恒定的,研究發現,不同日檢驗即有變異,且每日尿蛋白/尿白蛋白量越低,變異越大。





而一天之內,也有晝夜的變化,一般以晨間第一次小便的 PCR/ACR 24小時的尿蛋白/尿白蛋白量關連性最佳。





結論





單次小便的 PCR / ACR 可以讓我們方便的大約推測一日 尿蛋白 尿白蛋白 量,但要注意它會受到病人的體型影響到推測的準確度,且日日有變異,晝夜有差別,無法一次就斷定每次的檢查一定代表相對於之前增加或減少,因為可能收集的條件不一樣。


參考資料

1.      Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. Ginsberg JM et al . N Engl J Med. 1983;309(25):1543

2.      First morning voids are more reliable than spot urine samples to assess microalbuminuria. Witte EC,et all  J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):436. 

3.      Day-to-day variability in spot urine protein-creatinine ratio measurements. Naresh CN, Hayen A, Craig JC, Chadban SJ . Am J Kidney Dis. 2012 Oct;60(4):561-6. Epub 2012 May 15.