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2021年3月27日 星期六

無 C 透析中心達成記實


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 


本院獲頒無 C 肝洗腎中心認證


本月 12 日,本院獲台灣肝臟學術文教基金會認證 「無 C 肝洗腎 」 透析院所,並頒發證書。
其達成要件為:

1. 原本就無 C 肝的洗腎患者和醫護工作人員要有 anti-HCV 陰性報告

2. C 肝抗體 ( Anti-HCV ,為無效抗體,只能證明有得過 C 型肝炎 ) 陽性的洗腎患者或醫護工作人員,不論是病毒自動清除或經抗病毒藥物治療成功,需有兩次間隔 24 週以上之 HCV RNA 陰性的報告

3. 新轉入 Anti-HCV 陽性但 HCVRNA 陰性者,無論是病毒血清自動清除或經抗病毒藥物治療成功者,需有有兩次間隔 24 週以上之 HCV RNA 陰性的報告,且須有轉入一個月內之 HCV RNA 陰性的報告

4. 新轉入HCVRNA 陽性患者或新進員工,需於三個月內開始治療,並於一年內取得間隔 24 週以上、兩次 HCV RNA 陰性的報告
 



而本院日前與其他 21 家院所一起加入高醫肝膽科的「ERASE-C」C 肝微根除計畫,主要是希望在c型肝炎盛行率高,相當於一個小社會縮影的透析中心,作 C 肝根治的模版,將相關經驗再外展推廣,希望達到在 2025 年根治 C 型肝炎的目標。


一開始微根除計畫的目標是:

1. 每家洗腎中心必須有 9 成以上的 C 肝患者接受治療

2. 洗腎中心的 C 肝盛行率在治療行動後要降低 8 成以上。

而佑鎮診所和高雄醫學大學附設中和紀念醫院、高雄市立大同醫院、部立屏東醫院、興義診所、好生診所、五福診所及明港診所在經過約 2 年的努力,達成了院內無 HCVRNA 陽性個體的目標,即「無 C 肝洗腎 」透析院所,包含病友和工作人員,將意外感染 C 型肝炎的風險降到最低。


透析病患感染 C 型肝炎風險較一般人高


因為 C型肝炎主要是藉由血液傳染的疾病,而透析 ( 洗腎 ) 中心在進行治療時,需將血液引出,過濾乾淨再送回體內,過程涉及血液的進出,加上透析腎友常合併腎性貧血,早期無紅血球生成素的年代,需靠輸血來解決貧血的問題,因此得到 C 型肝炎的風險也較一般人來得高,全台C 肝抗體陽性率約為 13% 左右。


C 型肝炎新藥,治癒率高,副作用小


過去治療C肝的費用昂貴或是使用副作用大的干擾素治療,導致許多患者非常抗拒,而現在有良好的口服抗病毒治療,只要一天一次,服用約 3 個月,98% 以上的病患可治癒,大大的增加了病患的接受度。

但即便如此,因為罹患 C 型肝炎平時可能沒有症狀,有些不知道自已有 C 型肝炎,不知道現在有好又方便的藥。而因為到醫院等待看診的不便,有些年紀大的病患也有自我認為治療不治療沒差,即使多方鼓勵,還是諱病忌醫。


透析中心是絕佳的治療模式縮影


透析中心為了避免交互傳染,會將肝炎和無肝炎的腎友的床位機器都分開。而透析腎友的日常的治療模式,是介於一般門診和住院的模式,病患每隔 2 天就要到透析院所報到。
 



因此高雄醫學大學附設中和紀念醫院 -肝膽腸胃科余明隆教授提出的構想即是在高 C 肝盛行率的透析院所,利用病人一定時段至院所聚集接受透析治療的特性,外派肝膽科的醫師至診所進行檢查評估和投藥治療,大幅增加治療的方便和可近性,來達成多數病患完成治療的目標。

在事前由各院所醫師跟病患一一說明,用心溝通,並配合每月抽血時程同時送檢,作完整肝炎狀況的評估 ( 包括醫護人員 )。

之後還是辛苦的動員了高醫肝膽科醫師群,在醫院照顧病人之餘還要利用時間輪流至台南、高雄、屏東等地的22家院所幫病人作超音波、實際問診、篩選掃描可能交互作用藥物等。

而經完整評估後,確認C肝病毒陽性的病患則會送藥到手,由各院所護理人員叮囑病人的服藥。

後續的追蹤亦是配合每月抽血時程同時送檢,省去病患另外扎針抽血的痛苦和往來醫院的麻煩。

而此次治療的經驗發現 C 肝新藥治療的反應很好,中間少數一、二個因為急症住院和因副作用在後期中斷治療的腎友,最後也達到病毒清除的狀態。

此研究的成果也發表於世界知名期刊 「Gut」上


C 肝患者應儘早發現,儘早治療  


有好的藥物加上台灣的醫療可近性,2025 年達到全民根除 C 肝或許不是夢想, 消除 C 肝會是台灣在公衛防治上的另一重大成就。

C 肝治療好,不僅僅是抽血數據的改變,一方面肝臟日後肝硬化、肝癌的的威脅降低,一方面也可降低腎臟、糖尿病等其他疾病的風險。

目前還有許多民眾並不知道自己是否有罹患 C肝,現在所有成人健檢特約醫療院所都有推動國健署成人B、C肝免費篩檢,民眾可以積極把握篩檢機會,若發現C肝也應積極治療,一起達到無C國家的目標。


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2021年3月5日 星期五

由急性腎損傷病例,看排糖藥使用的限制


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 
 


臨床病例 : 排糖藥與急性腎衰竭


病例報告是一位 66 歲的男性糖尿病病人,因為尿少、腎功能惡化而住院。
 



在住院的 8 星期前,病人因退化性關節炎,接受關節置換手術,而過了 3  個星期病人因手術關節附近紅腫疼痛,診斷為感染性關節炎,於地區醫院開始接受注射抗生素治療,連續治療 4 週再改成口服抗生素。
 



在地區醫院住院接受抗生素治療期間,同時因血糖問題,使用排糖藥 canagliflozin 每日 300 mg。原本服用的藥物包括利尿劑 furosemide 每日 80 mg,血壓藥 Enalapril 每日 5 mg。

基本的身體檢查和特徵可發現病人較胖 ( 體重高達 175 kg,BMI 55 kg/m2 ! ),入院時的 BUN / Cr 為 55 / 6.8 mg/dl ( 之前 Cr 肌酸酐約只 1.2 mg/dl ),血糖 128 mg/dl,但可偵測到大量尿糖。
 



尿鈉是 32 meq/L ,FeNa 4.4,這暗示入院時已並非單純腎前性 ( 如脫水狀態 ) 腎血流不足的腎損傷,同時顯示有血尿和但無蛋白尿。


腎臟切片 : 腎小管空泡化


病人因為病史有鏈球菌關節炎和一段時間抗生素治療,有鏈球菌感染後免疫反應和藥物間質性腎炎的可能性,因此作了腎臟切片欲釐清造成急性腎衰竭的原因。

結果發現腎小管部位,腎小管細胞內大量空泡化,為滲透壓性腎病的表現。通常發生於注射顯影劑、免疫球蛋白、降腦壓藥等高滲透壓藥物,亦可發生於高血糖和大量尿糖狀態。
 



但在腎小管的變化,跟滲透壓無關,機轉為大量的溶質濾過,腎小管細胞因大量的胞飲作用將溶質攝入,造成細胞內大量的空泡,最後可能造成腎小管阻塞,暫時性失能。
 

 
 


病人短暫需要透析 ( 洗腎 ) 治療,但最後腎功能有回復,肌酸酐下降到 1.3 mg/dl.


排糖藥與急性腎損傷


排糖藥因獨特的各式機轉和陸續出爐臨床實證的好處,目前已漸躍昇為糖尿病合併心血管疾病、心衰竭、慢性腎臟病的優先選擇用藥。

但因為利尿效果和大量排糖,就如同病例報告的少數病人可能有腎臟血流改變、滲透析腎病 ( Osmotic nephrosis ) 等造成急性腎損傷的風險。

一些統合分析和回顧型的研究,有針對排糖藥和使用後急性腎損傷的風險比較,發現相較於其他排糖藥,整體並未增加急性腎損傷的風險。
 



該如何解讀 ?


以目前臨床上的證據來看,排糖藥基本上是安全的,急性腎損傷的風險相較其他降血糖藥並未增加。
 



但使用初期大部分的研究都觀察到短時間腎絲球過濾率,即常說的腎功能下降的現象,約為原腎功能的 10%,或 5 ml/min 內,之後才呈現較未用藥平緩的下降曲線,而這個勝利交叉甚至可能平均要發生在 1 年之後。

而在一些特殊狀況或族群,或許是比較容易曝露於急性腎損傷或其他排糖藥可能風險的,應該特別注意。
 



手術前後、體液劇變


在病人接受手術前後,可能面臨身體較重大的變化,包括可能要禁食作術前準備、可能術後的胃口影響、可能和一些藥物如止痛藥的交互作用,都可能讓病人急性腎損傷的風險增加。

另外如短期間內有噁心嘔吐、腹瀉、太陽底下大量流汗等狀況,會使得體液狀態有劇烈的變化,使用排糖藥就較容易造成腎損傷。

如同病例中的病人,雖然最後腎臟切片的結果是滲透壓性腎病的表現,但病人初期正是關節置換手術術後,原先即使用利尿劑併 ACEI 類降壓藥,再加上排糖藥,難以排除初期是否有腎前性因藥物造成腎血流改變的腎損傷。

因此像手術前後、體液缺損等不穩定的狀況,開立排糖藥應審慎考慮,原已在使用者亦應考慮暫時停藥或密切監測腎功能以應對。


下肢慢性傷口


糖尿病的病人因種種問題,包括因神經病變,較不敏感,足部造成傷口而不易自行查覺 ; 併發血管硬化、下肢缺血,循環不良而不易癒合 ; 血糖控制不良,容易供給細菌孳生養分等,足部一旦有了傷口,會很慢好,處理不好即可能需要截肢。

在之前排糖藥 canagliflozin 研究,發現實驗組病人截肢的風險有稍增,實際機轉不明,但安全起見,還是對排糖藥加註可能增加截肢風險,因此若足部已有潰瘍性傷口或合併嚴重週邊動脈缺血,排糖藥即應慎用。


顯影檢查


有些時候,臨床上有需要作注射顯影劑的檢查,如電腦斷層。而注射顯影劑造成的腎損傷,可能機轉有如前面病例所示的透壓性腎病,對腎小管有直接毒性。

另外腎臟的髓質部是耗用能量、氧氣最兇的部位,顯影劑的高黏滯度和刺激血管收縮的特性會使腎髓質部血流量減低,導致腎臟的髓質部相對性缺氧而造成腎臟傷害。

而排糖藥有利尿、使身體稍微脫水的特性,合併使用可能亦會稍增急性腎損傷的風險。

因此若是有必要接受顯影劑檢查的場合,排糖劑需考慮是否不用或暫時停用。


曾經酮酸中毒


血中有葡萄糖,而胰島素充足時,胰島素會促使人體使用糖分當能量 ; 而當糖分或胰島素缺乏時,身體則會分解蛋白質和脂質當作身體所需的能量,產生酮酸。

糖尿病的病人有時會發生糖尿病酮酸中毒,通常是因為胰島素產生不足,儘管血糖高於正常值,但沒有胰島素促進身體利用,身體即會分解蛋白質和脂質,產生大量的酮酸,稱為酮酸中毒。

臨床症狀可能有因為使血液太過偏酸性,身體自然的反應必需要大口的呼吸作代償,因此病人可能會呼吸喘、嚴重可能心律不整及致死。

而排糖藥是讓血糖大量由尿中排出,所以在一些病人身上可能發生因糖分流失,身體轉而利用、分解蛋白質和脂質,以致於血糖正常,卻發生血中酮酸過量的狀況。

這個可以藉由追蹤血中酸鹼值和酮體產生作為參考,若曾經發生過嚴重酮酸中毒或追蹤發現有此傾向,即應停藥。


急性心臟失能


當心肌梗塞、或一些原因加重心臟衰竭時,因為心臟是帶動身體的馬達幫浦,功能不良會連帶影響腎臟血流供應,進而影響功能。

排糖藥的機轉有部分是影響腎臟血流變化,在心臟失能急性期有可能造成腎功能暫時惡化,所以亦務必謹慎監測或調整暫停。


骨鬆易跌病人


部分研究顯示,排糖藥會稍增跌倒和骨折風險,推測可能和姿勢性低血壓與骨質流失有關,對於嚴重骨質疏鬆和平衡差、跌倒風險高的病人,可能要特別小心


泌尿道感染相關


因為排糖藥會讓糖分大量由尿排出,所以比較顧忌的是細菌易得到養分而在泌尿道孳生。

所以使用排糖藥的病患,會衞教病患飲用足量的水,不可憋尿,以免泌尿道感染。所以若曾嚴重泌尿道感染、反覆泌尿道感染、泌尿道結構異常 ( 如阻塞、水腎,嚴重攝護腺肥大以致於尿滯留等 ),在使用排糖藥時就需要特別小心。


參考資料

 

  1.  Osmotic Nephrosis and Acute Kidney Injury Associated With SGLT2 Inhibitor Use: A Case Report. Gautam Phadke et al. Am J Kidney Dis.76(1):144-147. May 5, 2020.
  2. Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors for the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. Anthony DeSantis et al. Uptodate. last updated: Oct 29, 2020
  3. Risks vs Benefits for SGLT2 Inhibitor Medications. Shanti Pittampalli et al. federal practitioner 45.