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2021年1月28日 星期四

肝功能 ( GOT / GPT ) 指數太低,肝臟功能差 ?


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )




2021年1月更新後記,搜尋肝功能指數太低的人意外的多


原先本篇是因為透析腎友每月總檢時,常觀察到肝功能指數低的狀況寫的,原先也不過 3、4 千個瀏覽率。但是後來發現,每個月搜尋肝指數或 GOT/ GPT 太低而來部落格爬文的人意外的多, 迄今為止,竟已達 25000 多點閱人次 !

因此針對這個部分作文獻研讀和重寫更新,肝指數太低,目前回顧可能較有意義的是在原先有肝硬化的族群,透析病人族群和老年人族群 ( > 65 歲 )。

原先有肝硬化的人,因為有部分的肝臟纖維化而沒有功能, GOT / GPT 太低反而代表剩下有功能的肝臟很少,沒有多的肝細胞可破壞釋出 GOT / GPT 。

透析病人則是較常見肝指數 GOT / GPT 較正常低的族群,原因可能是缺乏維生素 B6 和處於尿毒的環境。

而在老年人族群,由流行病學的世代追蹤發現肝指數 ALT  / GPT 低,與長期的死亡率有相關性。推測是這群人較有肌少症、虚弱 和 失能,營養不良、維生素 B6 缺乏。

至於一般人,目前肝指數低並無看到跟長期的預後有何相關。反而是怕高不怕低,只要特別小心肝發炎的狀況。


透析病人肝臟檢查常常異常


每月例行檢查的紅字,是透析腎友和家屬經常的疑問,其中一環是連在一起的,一般檢驗所謂肝功能的檢查,包括 GOT、GPT ( 肝酵素 ) 和 ALP ( 鹼性磷酸酵素 )。

透析腎友常看見自已報告的異常狀況是: GOT、GPT ( 肝酵素 ) 會較後面供參考的正常值低,而 ALP ( 鹼性磷酸酵素 ) 普遍會較後面供參考的正常值來得高。

 


為何會有這種現象,臨床上有什麼特別的意義嗎 ?


皆為酵素,人體分布大不同


如檢驗報告後面所附的中文名稱,GOT、GPT、ALP 皆為人體內負責不同功能的酵素,而在人體內的分布大為不同。
 



GOT、GPT 是轉氨酵素,在胺基酸的分解合成佔有重要的角色,而在人體的分布,GPT 比較集中存在肝臟細胞內,GOT 除了在肝臟細胞內大量存在外,另外在心臟肌肉、一般肌肉、腎臟、腦中也有少量存在。
  



而 ALP 是分解磷酸化合物的酵素,在身體各個器官都有,但在肝臟細胞、骨頭內的造骨細胞、腸道、胎盤內有較多的存在。


GOT、GPT 應視為肝發炎指數


肝臟的功能包含很多面向,而肝臟功能異常時,嚴重如肝硬化 GOT、GPT 不一定會超出正常值,病人常誤以為沒問題。

實際上,只有肝臟正在發炎,肝細胞受到破壞時,釋出肝細胞內的 GOT、GPT 時,血中的值才會上升。所以 GOT、GPT 應視為肝發炎指數。
 



而因為 GOT、GPT 在體內的分布不同,GPT 上升比較確定是肝臟的問題,而GOT 如上述亦分布在心臟肌肉、一般肌肉、腎臟、腦中,所以如心肌梗塞 、橫紋肌溶解時,亦會上升。 


肝硬化病人肝指數低反而要注意


肝硬化是指不同程度的肝臟纖維化而失去功能,常見的原因有病毒性肝炎如慢性 B、C 型肝炎,和酒精性肝炎,嚴重脂肪肝等。

原本有診斷肝硬化的病人,在發炎期可能因肝細胞破壞而造成肝 ( 發炎 ) 指數 GOT / GPT 上升,而較晚期則可能因為沒剩下多少正常的肝細胞,反而意外的正常或偏低,這時不是肝功能變好,反而是肝功能瀕臨衰竭的徵兆。


透析病人 GOT、GPT 可能較正常值低


在早期的研究觀察,就發現尿毒症的病人,GOT、GPT 較正常人來得低,如 1976 年的一個研究,約 5 千多個血液樣本,其中有 6% 的 GOT < 10 IU/L。

而這 6% GOT < 10 IU/L 的血液樣本中,有 75% 是屬於尿毒症病人的樣本,所以這是普遍觀察到的現象。
 



回顧本院透析病人近期的檢驗,GOT < 10 IU/L 大約只有 3%,但 GPT < 10 IU/L 的竟佔了17% !
 



透析病人GOT、GPT較低的狀況,確切的原因不是完全清楚,但目前推測有兩個可能:

缺乏輔酶


尿毒病人可能缺乏維生素 B6,而維生素 B6 是 GOT、GPT 等轉氨酶 (酵素) 的輔酶 ( 酵素 ),缺乏會影響其活性。

有研究發現在體外樣本,加入維生素 B6 後,測得的轉氨酶活性即上升,依此可得到證實。

尿毒抑制


當腎臟無法發揮功能,體內許多原來由腎臟排泄的物質,會在血中堆積昇高。尿素氮就是一個較廣為人知、一般可檢測的數值。

有研究發現,GOT/ GPT 在透析移除尿毒素後會上升,代表在尿毒環境下會有抑制 GOT、GPT 等轉氨酶的物質。

 


老年族群 GPT 偏低可能和死亡率增加相關


一些流行病學的研究則發現,老年族群 GPT 偏低可能和長期死亡率增加相關。
 



再進一步分析會發現,GPT 較低的族群,會有一些特點,包括年紀越大、體重越輕、營養越差 ( 包括血中 維生素 B6 值越低 ) ,肌少症的比例越多,失能的比例也多。
 




GPT 主要分布的來源是肝臟,但還有其他如心臟、肌肉、腎臟等,上述的病人可能整體退化所以釋出變少,因此才會觀察到這樣的相關性。


GOT、GPT 一般怕高不怕低


總結透析病人可能因為輔酶缺乏或因腎臟無法發揮功能,而在一般透析 ( 洗腎 ) 前所抽的血液樣本測得 GOT / GPT 較正常範圍低,都不是什麼大的問題,所以不必擔憂。 

肝硬化的病人則要定期追蹤超音波,看是否有肝腫瘤等併發症,肝指數無法當成肝功能正常的指標。

老年族群則是回過頭檢視是否有營養不良、肌少症的問題,才會臨床檢驗有這樣的表現。

而一般人在目前肝指數較低則是沒有觀察到有明顯的意義,反倒是若上升高於正常值才是大的問題,代表肝臟發炎、遭到破壞的狀態。 

而因為透析病人受到以上原因影響普遍 GOT、GPT 會徧低,所以甚至有建議下修正常值的上限,由原本的 40 / 40 IU/L,下修到 24 / 17 IU/L,以較敏感偵測肝發炎狀態。 


ALP 在膽道阻塞時會異常昇高


ALP ( 鹼性磷酸酵素 ) 在肝臟存在,而由膽汁排泄,所以若膽道阻塞時會明顯上升。

但因前述基本 ALP 在骨頭、腸道、胎盤亦有較多的存在,所以會和一些其他的檢驗 ( 如 γ- GT 等 ) 合併去看是否真的來源是肝臟或膽道的問題。


透析病人 ALP 昇高通常來源是骨頭


在之前「割喉危機 – 副甲狀腺亢進 」 所提及的,當腎臟功能衰退,食入的磷會滯留使血磷昇高,磷則會和鈣結合,使得到處沉積,讓血鈣下降。而腎臟功能衰退,原本其參與合成製造的維生素D3亦會極度缺乏。

所以腎衰竭造成的血磷昇高、血鈣降低和維生素D3缺乏恰都是刺激副甲狀腺昇高的因子。

而副甲狀腺昇高的結果則是會讓骨頭的新陳代謝變快,骨質的回收和生成都變多,ALP 也會隨之昇高。
 



所以在透析病人 ALP 上昇,更多時候是副甲狀腺昇高造成的問題,必需要先作排除才能考慮真正肝臟本身或膽道排泄出了問題。


延伸閱讀




參考資料:


  1. Neil S Sanghani et al . Serum enzymes in patients with renal failure, Uptodate.
  2. Cohen GA et al. Observations on decreased serum glutamic oxalacetic transaminase (SGOT) activity in azotemic patients. Ann Intern Med. 1976;84(3):275.
  3. Guh JY et al. Impact of decreased serum transaminase levels on the evaluation of viral hepatitis in hemodialysis patients. Nephron. 1995;69(4):459.
  4.  Rej R et al al. Increased aspartate aminotransferase activity of serum after in vitro supplementation with pyridoxal phosphate. Clin Chem. 1973;19(1):92.
  5. Low Alanine Aminotransferase Levels in the Elderly Population: Frailty, Disability, Sarcopenia, and Reduced Survival. Umberto Vespasiani-Gentilucci et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2018, Vol. 73, No. 7, 925–930