續發性副甲狀腺亢進治療 (1) – 攔磷王大作戰

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

 

2024 年 11 月 21 日重新檢視更新 

續發性副甲狀腺亢進對應治療

 

上一篇我們提及到 副甲狀腺亢進的困擾 ，本篇我們要來討論對應的治療。我們知道腎臟功能衰退後繼而刺激副甲狀腺的亢進的因子有低血鈣、維生素 D 缺乏、高血磷等，因此對應的治療手段分別為擬鈣劑使用、維生素 D 補充和血磷的控制。

 

高磷壞處多，擒賊先擒王

腎臟功能衰退，血磷昇高同時會刺激副甲狀腺素昇高和與鈣在身體到處沉積 ; 而造成的低鈣又會再刺激副甲狀腺，所以高磷可說是一堆骨牌效應的幕後黑手。

 

圖片修改自  http://pic.hanhande.com/files/allimg/131129/10263B925-2.jpg

因此此處我們先聚焦在磷的控制。

 

磷為何降不下來?

許多腎友在透析前和透析後或多或少都已被衞教過有關低磷飲食和降磷劑的使用，有時還是疑惑為何護理師和醫師說的我都已經照做了磷還是降不下來。

 

這必需從血磷的產生和排出來逐條分析才能得到完整的排除 ; 血磷居高不下，不外乎產出太多或排出太少。產出太多即是從腸道攝取太多或從骨頭釋出太多 ; 排出太少則是透析洗出太少或經由腸道結合排出太少。

產出太多 – 腸道過度吸收

 

高磷飲食會使得進入腸道的磷太多，磷又較容易被人體吸收 ( 尤其是加工食品的磷 )，所以低磷飲食是必要的基礎，如何聰明簡單的選擇將在另一篇討論。

而補充維生素 D ( 為了壓制副甲狀腺 ) 或體內製造過多的類維生素 D 物質 ( 如肺結核病人 ) 會讓腸道磷的吸收效率增加。

產出太多 – 骨頭大量釋出

如上一篇「割喉危機 – 續發性副甲狀腺亢進」所述的，原本副甲狀腺即會把骨頭中的鈣和磷釋出，但是在腎臟功能正常的情況下，副甲狀腺同時會促進腎臟磷的大量排出，淨效益是降磷。

 

但當腎臟功能衰退甚至已進行到洗腎的狀態時，腎臟磷和鈣的排出即會大幅減少，甚至趨近於零。

血磷昇高使得副甲狀腺分泌增加，但並無法增加腎臟的排磷，反而使骨頭中的磷釋出增加，淨效應反而是讓血磷上升。

所以當副甲狀腺過度亢進到無法控制，亦可能讓磷從骨頭中持續大量釋出而降不下來，此時必需同時合併壓制副甲狀腺才能達到事半功倍的效果。

排出太少 – 透析不足

已經進入透析 (洗腎) 的病人，另外可以協助磷排除的是透析的過程，約可洗出800 ~ 900 毫克的磷，瘻管的血流不足、洗的時間太短、體型太大都可能讓清除量比較不夠。

 

因此磷高的腎友更應配合洗完足夠時間，可以幫助一部分的磷清除。

排出太少 – 降磷劑結合太少

透析病人因為磷無法從腎臟排出，除了上述靠透析洗出外，另外需靠服用磷結合劑減少腸道磷的吸收而從腸道排出。所以若服用磷結合劑方式不對或不確實，即會讓血磷降不下來。
 
 

以較普遍使用的鈣片為例，降磷效果最好的是隨餐服用，能與食物充分混合，與食物中的磷結合阻止被吸收。若空腹使用則較多的鈣被吸收，達不到降磷的效果，反而是低鈣的病人要提昇鈣的吃法。若餐後再服用，則一樣較無法與食物充分混合，降磷效果會大打折扣。

 

鈣片鋁片相對經濟，長期使用有其疑慮

目前在台灣最常使用的磷結合劑分兩大類，一類為含鈣的磷結合劑，一類為含鋁的磷結合劑。含鈣的磷結合劑能使用的為碳酸鈣、醋酸鈣等，檸檬酸鈣則因為會增加腸道鋁的攝取，增加鋁中毒的風險，所以並不適合病人使用。

碳酸鈣和鋁片一般建議嚼碎或磨粉隨餐服用效果較好，醋酸鈣則因嚼碎後會有較難以忍受的苦酸味，所以建議隨餐整粒吞服。

目前經由藥劑鈣的攝取建議要低於每日 1500 mg，每粒 500 mg 碳酸鈣的含鈣量是 40%，約 200mg ，而每粒 667 mg 醋酸鈣的含鈣量為 25% , 約 168 mg，隨餐服用的極限量醋酸鈣會較寬鬆點。

而因為血中的鈣、磷若太高 ( 通常以全鈣 x 全磷為指標，若 > 55 即表示太高 ) 服用鈣片會加重鈣和磷在血中的沉積，因此可能醫師會選擇短時間使用鋁片來降磷，等重鋁片的磷結合力較鈣片強，但像目前診所使用的鋁片是每粒 324 mg 的氫氧化鋁，對比一般 500mg 的碳酸鈣，估算起來每粒的效力差不多，等於是一換一，一般較不建議長期使用。

鈣片和鋁片的共同優點是健保有給付，不用再掏腰包多花費用。而缺點是若經年累月的使用，過多的鈣攝取會導致全身的血管鈣化、失去彈性，而長期的鋁片使用則有鋁中毒和骨軟化症的疑慮。長遠來看，並不是很理想的選擇。個別降磷藥的特色，張維文醫師有詳細專文介紹，見 「血磷若要控制好，磷結合劑不可少！」

 

不含鈣鋁漸成趨勢，需衡量經濟負擔

目前長期降磷較佳的選擇應是不含鈣鋁的磷結合劑，目前台灣市面上可買到的有 Sevelemer 聚合物 ( 商品名: 磷能解、磷減樂 ) 碳酸鑭 ( 商品名: 福斯利諾 ) 檸檬酸鐵 ( 商品名: 拿百磷  ) ; 一同競爭最佳「攔磷王」的位置。

 

Sevelemer  制劑服用方式錠劑是需整顆吞服，粉劑則是包裝拆開隨餐服用。特點是除了降磷之外還有附帶降血脂的效用。第一代的是 Sevelemer hydrochloride，帶氫氯酸根製劑，原廠藥名是磷能解，只有錠劑，目前亦有學名藥釋磷美、腎安磷，因臨床使用少數病人會有酸血症疑慮，所以有發展第二代 Sevelemer carbonate，帶碳酸根離子製劑，有錠劑和粉劑，較沒有酸血症疑慮。

以普遍單劑量 800mg 的劑型，效力約是 500mg 碳酸鈣的 1.2 倍，所以約是一換一，原本每餐用幾顆碳酸鈣或鋁片，就得服用幾顆磷能解或碳減樂。

碳酸鑭服用方式是需嚼碎或磨粉，降磷效果在等重量下是碳酸碳的 2 倍，目前長期使用會發現鑭在肝臟、骨頭的蓄積，但尚無證據對人體有不良的影響。目前常見有每粒 750 mg 和 1000 mg 的劑型，約分別等同 3 粒和 4 粒碳酸鈣的效力。

所以若原本每餐已用到 2 粒碳酸鈣或鋁片來降磷，那可能每餐就得隨餐服用 1000 mg 的半粒或750  mg 的一粒來降磷。

另一類降磷藥檸檬酸鐵，商品名拿百磷，作成的是膠囊劑型，服用方式是隨餐整顆吞服，特點是因為含鐵，所以對於缺鐵的病人可以同時補充鐵，改善貧血狀況，當然若身體鐵存量已經很高就不適合使用。

而檸檬酸鐵目前劑型每粒 500mg ，約只有 500 mg 碳酸鈣 6 成多的結合力，所以轉換時可能需要服用較多粒來達成同等降磷的效果。

而其中的檸檬酸價是否和檸檬酸鈣一樣會有增加鋁吸收的疑慮，需等待更多資料證實，但不可與鋁片合併使用這是目前的建議。

目前不含鈣鋁的磷結合劑屬於自費的項目，長期使用計算起來，等同替代每一顆鈣片的降磷效果每粒約多花 30 多元新台幣，每日約需近 200 元的藥費，但是是健康昇級的選擇，亦可考慮與鈣片或鋁片搭配使用，減低經濟負擔。

參考資料:

 

1. UpToDate: Management of hyperphosphatemia in chronic kidney disease, last updated Sep 27, 2024
2. The Phosphate Binder Equivalent Dose. Semin Dial. 2011;24(1):41-49.
3. 「血磷若要控制好，磷結合劑不可少！」張維文醫師部落格專文。