作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )
寢食難安的憂慮
近期，一位王小姐至診所求診，拿著幾分檢驗的報告，一連串的問題顯現出憂慮
「葉醫師，我的肌酸酐檢查由 0.6 mg/dl 上昇到 0.68 mg/dl，是不是腎功能惡化了 ? 」
「另外，我的糖化血色素由 5.3% 上昇到 5.6% ，是不是血糖不穩，快得糖尿病 ? 」
「雖然腎絲球過濾率計算出來是 60 ml/min 以上，但是我有做了 24 小時 CCR
(肌酸酐清除率) 是 59 ml/min ，是不是算慢性腎臟病第三期了 ?
一連串的問題，我只能實際感受到過度的恐慌 ; 臨床上也經常如此，慢性腎臟病是低知曉率的疾病，而常常真正嚴重的腎友一直到接近透析 ( 洗腎 ) 才知道腎臟出問題。
相反的，因為網路查詢方便，未正確對醫療知識識讀，常常落得只知其一不知其二，落入自已嚇自已的窘境。
肌酸酐是什麼 ? 腎絲球過濾率又是什麼 ?
首先複習一下肌酸酐和腎絲球過濾率是什麼 ? 在之前 「我是慢性腎臟病第一期 !? 慢性腎臟病分期及迷思 」裏已說明過，肌酸酐是由肌肉釋出，由腎臟排出的物質，在正常人血液濃度約 0.5 ~ 1.4 mg/dl。而基礎數值的高低即和一個人的肌肉量有關，肌肉量多的健美男子，肌酸酐原本就較高 ; 肌肉量低的瘦小女子，肌酸酐即會較低。
腎絲球過濾率即是每分鐘腎臟裏總體腎絲球可以過濾的血液量，每分鐘可過濾的血液量越多，血中的物質如肌酸酐排出也越好。
之前的研究發現兩者呈現非線性的反比關係，而以一群人作研究發現可以發展出公式用肌酸酐來回推腎臟過濾的功能，即現在如輸入年齡、性別、血中肌酸酐即可算出的腎絲球過濾率。
當腎臟功能變差，腎絲球過濾率降低，肌酸酐即會昇高，一般會進入長期洗腎的腎友，肌酸酐通常已昇至 6 ~ 10 mg/dl 以上。
慢性腎臟病的分期
為了更清楚界定腎臟功能的狀況和之後惡化的風險，因此人為的用腎絲球過濾率將腎臟疾病作分期，以 90、60、30、15 作為分界。( 可以以時鐘方位來記 )
所以當腎絲球過濾率在幾次監測確已降至 60 ml/min/1.73 m2 以下，表示病人可能過去因各種原因導致腎臟功能衰退 ; 之後持續衰退的機會當然比較高。
而如之前提過的，同樣的腎功能 ( 此處狹義的指腎絲球過濾率 ) 下，有大量蛋白尿的又比微量或無蛋白尿的病人腎臟衰退風險高、速度快。
第一、 二期慢性腎臟病判定有盲點
在網路時常可見的腎絲球過濾率和慢性腎臟試算器，是依年齡、性別和檢驗的血中肌酸酐輸入後計算出的腎絲球過濾來幫大家分析分在哪個區塊。
但是往往沒注意到，第一、二期的慢性腎臟病定義是必 需伴隨有腎臟受到損傷的證據，如因腎臟過濾膜破損所產生的蛋白尿和血尿。
否則可以試想，若單純 > 90 ml/min/1.73 m2 是第一期、60-90 ml/min/1.73 m2 是第二期，60 ml/min/1.73 m2 以下是三、四、五期，那就是包山包海，沒有人沒有包括在這個範圍內，所有人都是定義下的慢性腎臟病人了 !!
24 小時 CCR 是什麼 ? 比估算的腎絲球過濾率更準嗎 ?
目前評估腎絲球過濾率最標準的方法，是體外注射稱作「菊糖 inulin」的物質，腎臟過濾之後不會在腎小管再被回收或分泌，之後收集24小時尿液看，並測定血中和尿液中菊糖的含量，即可以準確測計算腎絲球過濾率。
但菊糖不易取得，而測定過程要持續地由靜脈注射菊糖並且收集多次血液及尿液樣本，這樣的過程對於病人及臨床醫師來講非常花時間，所以不利臨床上使用。
肌酸酐則是人體內原本就有的物質，它雖從腎小管會部分分泌出去，但臨床上應用方便， 24 小時 CCr ( Creatinine clearance 肌酸酐清除率 ) 即是同樣收集24 小時尿液來計算肌酸酐的清除率，回過頭來估算腎絲球過濾率。
但和在 「滴滴計較 -24小時蛋白尿」 中提過的，24 小時尿液的收集繁複和麻煩，常常收集不完全和日夜變動大，反而不一定比公式估算的腎絲球過濾率還準確。
因此臨床應用上，還是以公式估算的腎絲球過濾率最便於使用，且經過一段時間多次的追蹤檢驗，可以看出長期的趨勢，也可以避免掉一次定生死的偏差。
慢性腎臟病分期的精神
如上所述，慢性腎臟病的分期是人為界定的，目的是篩選出具風險的病人，給予警示，並予以相對應衛教措施避害行動。
而除了腎絲球過濾率，應與蛋白尿的有無配合來看，可以更清楚的界定腎臟病惡化的風險。
所以像腎絲球過濾率在 60 ml/min 以上，臨床上沒有蛋白尿等腎臟損傷的證據出現，定義上不能算是慢性腎臟病，腎功能惡化的風險也很低。
而腎絲球過濾率比如從 62 ml/min 變成 58 ml/min ，也不是馬上發生什麼天崩地裂的變化，而是要提醒自已更注意腎臟的保護和趨吉避兇。
王小姐問題的答案
回到王小姐焦慮的問題，肌酸酐測定的方法有多種，每間院所、檢驗室檢測也稍有不同。
檢驗值很容易有變動，隨之估算出的腎絲球過濾也會變動，短期內的上下變動很常見，但腎臟科醫師觀察不會只看一、兩次，經過較長時間多次的追蹤檢驗才可看出長期的趨勢，也可以避免掉一次定生死的偏差，不要因為一次性的酸酸酐上昇或腎絲球過濾率下降就過度緊張。
臨床上會斤斤計較腎絲球過濾率的狀況，是作為活體捐腎者的時候。因為要將一顆腎臟移植給受贈者，為了避免捐腎者在捐完腎臟後，自已反而演變成要洗腎，所以會在術前作較詳細的評估，包括24 小時的 CCR 或核醫科的檢查都可能是會用到的。
太著眼在正常範圍內微小的變動，就像是杞人憂天，自已嚇自已，讓自已活在恐懼中，進而影響日常生活。
