躲避浩劫迎接希望曙光
本篇接著討論如何在事前評估風險、趨吉避兇，臨床避無可避、必需要做時，有哪些實證的方法可以幫助挺過。
呼應本篇系列向星際大戰致敬，如千年鷹一般能過閃躲重重危機，迎接希望曙光 。
使用顯影劑之前可以做什麼事來預防?
先作風險評估
在病人端有些狀況會加高顯影檢查的風險，且影響的比重有所不同，有文獻將風險的評估作成評分系統，評分越高代表風險越高。
有低血壓、心衰竭、需要IABP ( 主動脈內氣球幫浦 )支持的各評分為5分，年齡 > 75 歲的為 4 分、有糖尿病和貧血各為3分，顯影劑每使用多100 c.c. 各加1分。
原先的腎功能可分兩種方式評估: 若肌酸酐 ( Cr ) > 1.5 mg/dl 則加4分 ; 或者用腎絲球過濾率評估，< 20 ml/min 加6分，20-40 ml/min 加4分，40-60 ml/min 加2 分。
依分數加總可得出顯影劑使用後腎傷害和需要洗腎的風險，以最高加總超過16分的病人來說，腎傷害風險高達57%，需透析 ( 洗腎 ) 的風險超過 12 % !
風險評估的意義
風險評估的意義不是只是告訴我們這項檢查或措施風險高而完全不能做，而是告訴我們預期的代價是什麼 ? 你願不願意因為這項檢查或措施帶來的助益和好處而願意承擔相對應的風險?
是否真的需要顯影?
另外在決定作如電腦斷層之前，需考慮是否真的有必要注射顯影劑的必要。需要顯影，能讓病灶看得更清楚、讓週邊對比更清晰的是血管性、腫瘤性和發炎性的病灶。
有一些狀況如懷疑腦出血、單純性骨折、尿路結石等檢查是不需注射顯影劑的，不注射不必要的顯影劑可以直接避免傷害。
檢視目前用藥
依據之前提的，「腎臟，減法的治療」概念，在決定需要注射顯影劑檢查前，應檢視現今用藥有沒有可能影響或加重即將面對的顯影劑注射之負擔。
務必停止使用的用藥
如非類固醇止痛劑 (NSAIDs)、有腎毒性的抗生素，如 amphotericin B、aminoglycoside 等，這些原本即可能影響腎臟血流、或有直接腎毒性，極可能和顯影劑一起造成腎損傷，有足夠預期準備時間的話務必改藥或停藥。
考慮調整使用的用藥
有些用藥在顯影劑使用之前是否需停藥尚有爭論，例如:
RAAS blockers
包括 renin-inhibitor、ACEI、ARB 等用藥，因為藥物涉及到腎絲球入球血流和壓力的變化 ; 如已知 RAAS blockers 和止痛藥 ( NSAIDs ) 併用容易造成急性腎衰竭。可看例子 「腎臟，減法的治療 (1) --- 急性腎損傷案例」 和 「Sulindac，慢性腎臟病人安全的止痛藥 ?」
至於在顯影劑注射檢查前是否要停掉目前正反意見的文獻皆有，沒有足夠的證據支持是否需停藥，要停多久，因為涉及到血行動力的變化，在檢查當下或前一天才停藥是否來得及 ?
以筆者的觀點，停止 ACEI/ARB 藥物的不利點是血壓的控制，若有充分的準備時間，我會傾向使用替代用藥，暫停使用，因為若血壓控制好病患並沒損失，機會成本小，又可減去不確定的變數。
Metformin
Metformin 是一種第一線的降血糖藥，本身並無腎毒性，但在腎功能不佳時，藥物的排出會變慢，有疑慮會造成乳酸中毒。
關於顯影劑檢查前，是否需停用 metformin，劉漢文醫師已有撰寫過專文「顯影劑檢查前，Metformin 的使用建議」討論過。
因為停藥實際的機會成本小，以腎臟科醫師的觀點，在腎絲球過濾率 < 60 ml/min 的第三期慢性腎臟病病人因為風險較高，我會建議停藥觀察，檢查後沒問題再恢復使用。
利尿劑
適當的體液狀態、有效循環容積是維持腎臟灌流的重要因素，避免脫水狀態和改善心衰竭體液容積過剩、水腫狀態或可有助於預防顯影劑腎病變。
常規性的使用利尿劑以達成強迫性利尿目前並無證據能有效預防顯影劑腎病變，觀察體液狀況是否過度利尿適時調整或可對病患有幫助。
有實證的預防措施
目前有若干實證研究證實的預防方法有充分靜脈注射補水、滴注碳酸氫鈉 ( Sodium bicarbonate ) 、 口服抗氧化藥 (N-Acetylcysteine ) 等。
其中以充分靜脈注射補水的證據最多，雖然 lancet 近期有一篇前瞻型研究發現對於較高風險腎絲球過濾率 30-60 ml/min 的病人，有沒有給予靜脈補水似乎沒有差別，這或許有待更多的證據，但除去了省錢的因素，允許的話 ( 如已住院病患 ) 目前應該還是建議給予。
方法為檢查前12小時開始打點滴生理食鹽水，速率為 1ml /kg /hour，一直到完成檢查後的12 小時，以 60 公斤的病人計算，24小時共需 1440 c.c.，約 3 瓶 500 c.c. 的生理食鹽水。
滴注碳酸氫鈉 ( Sodium bicarbonate ) 目前正反證據都有，副作用是過多的鹽分會進入體內，機會成本就較高些。
口服抗氧化劑 N-acetylcysteine 實際上另一種用途是發泡錠祛痰劑，對於顯影劑腎損傷的預防亦是正反證據都有，但因為機會成本低、沒什麼副作用，所以臨床指引的建議是不妨姑且一試，劑量是 1200mg 每天 2 次，前一日和檢查當日使用。
預防性透析(洗腎)無助於顯影劑腎損傷
血液透析 (洗腎) 可以有效的將注射的顯影劑移除，但是可能顯影劑的腎損傷在極短時間內就發生決定了，即使是預防性的透析(洗腎)移除，目前的研究統計發現並無法降低顯影劑腎損傷、最後需要長期洗腎的機會。
甚至因為臨時導管的置放需要和過程血行動力、血壓等的變化，反而增加風險。
有效或僅是儀式性的措施
西醫的現知臨床措施就是這樣，必需經過嚴格的、時間的檢驗。一些處置可能看起來都有其根據，但要經過比對、最好是雙盲的測試，真正有效的才會留下來，否則 如
隨著正反的結果出來，有些目前有意義的處置可能在未來被推翻，可能是機率問題，美麗的誤會。
結論
在決定作含碘顯影檢查前應先作風險評估、確認是否真的需要顯影、檢視目前用藥看是否要調整。
腎絲球過濾率在 < 60 ml/min 算較高風險族群，謹慎一點的措施是好的，目前靜脈輸液和口服 N-acetylcysteine 是機會成本較小的作法，CP值高。
至於腎絲球過濾率 < 30 ml/min，則要優先考慮是否用無腎毒性的 MRI 檢查取代，但會有另外的問題，留待下一篇再討論。
延伸閱讀
顯影劑腎損傷 首部曲 威脅潛伏顯影劑腎損傷 三部曲 絕地反攻
參考資料:
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