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2017年12月28日 星期四

力挽狂瀾 ? - 極低蛋白飲食 + 酮酸胺基酸

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )




極低蛋白飲食的逆襲


如之前 「腎功能惡化的救贖 - 低蛋白飲食 (1) MDRD 研究回顧」 所述,在 MDRD 研究和後續追蹤,因極低蛋白飲食組在減少腎功能惡化和腎衰竭並無壓倒性的效益,並且在透析後死亡率昇高,所以極低蛋白飲食的主張一度受挫。

但因該追蹤研究有致命性的弱點,這些病人結束 MDRD 研究到最後發生死亡、透析、移植之期間,有關病人是否持續原來的飲食策略、實際營養狀況、所接受的醫療處置或是否後續合併其他心血管疾病的資訊完全缺乏。

因此極低蛋白的臨床測試還是在之後陸續進行。


極低蛋白飲食的直球對決 --- 2016 Garneatea 研究





研究對象:


慢性腎臟病第 4、5 期 ( eGFR < 30 ml/min ),非糖尿病、尿蛋白 < 1g/g Cr 的病人




研究分組:


操作組 : 極低蛋白飲食 ( 0.3g/天 ) + 酮酸胺基酸 ( 每5公斤體重1錠 )

控制組 : 較保守的現今建議的低蛋白飲食組 ( 0.6 g/天 )


追蹤時間:  15 個月

結果分析:


進入腎臟替代治療 ( 透析或移植 ) 或 腎功能下降 50% 的比例



先說結論


於慢性腎臟病第 4、5 期 ( eGFR < 30 ml/min ) 非糖尿病病人,極低蛋白飲食 ( 0.3 g /天 ) 合倂補充酮酸胺基酸 ( 1錠 / 5公斤) 相較單純低蛋白飲食 ( 0.6 g / 天 ) 更能減低腎功能惡化和進入透析的比率,連帶可以改善腎臟病後期的鈣磷平衡和代謝酸狀態。

但實際完成研究的病人經過高度篩選,僅14% 的病人選出完成研究 ; 困難點在於極低蛋白飲食的執行 ( 幾乎完全素食 ) 。

現今對慢性腎臟病病患的飲食建議仍是以低蛋白飲食 ( 0.6 -0.8 g / 天 ),但特殊族群 ( 非糖尿病、無大量蛋白尿流失 ) 飲食順從性高的病患,可能進一步可從極低蛋白飲食 ( 0.3 g /天 ) 合倂補充酮酸胺基酸 ( 1錠 / 5公斤) 得益


收案對象: 為何是非糖尿病人 ?


因為若要進行極低蛋白飲食,勢必要大量提高醣類和脂質的含量,這和糖尿病人的飲食減低醣類、昇高蛋白質和脂質含量的原則實際上是衝突的,因此在低蛋白飲食和極低蛋白飲食的臨床研究,往往把糖尿病人排除在外。

另外將大量蛋白尿這種大量流失,併有不確定併發症的病人排除,納入臨床狀況較穩定,可以遵循飲食原則和醫囑的病人。




登錄期 ( Enrollement )


在研究開始前二年,挑選了1413人,排除了631 人,主要是不符收案條件 (如糖尿病、大量蛋白尿病人),其次為拒絕加入或已參與其他研究的病人。


準備期、暖身期 (Run in phase )


先令病人進行低蛋白飲食 ( 0.6 g / 天 ) 確認至少可達到飲食的順從性,確認卡路里攝取和蛋白質的限制達標。在進入這關的 782 人就淘汱了 575 人。

最後一開始的 1413 人,僅 207 人 ( 14% ) 進入最後的研究分組。


研究結果





腎臟預後


低蛋白飲食組 ( LPD,0.6 g /天 ) 103人中,除了4人失聯,最後有 22 人進入腎衰竭,19人腎功能下降一半。

極低蛋白 + 酮酸胺基酸組 ( VLPD 0.3 g / 天 + ketoanalogue ),除了3人失聯,最後有僅11 人進入腎衰竭,3人腎功能下降一半。




代謝酸的狀況


低蛋白飲食組代謝酸的狀況在研究前後無太大改變,極低蛋白 + 酮酸胺基酸組 在治療期末 HCO3- 上升至接近正常。




這在上一篇 腎臟病武器 - 酮酸胺基酸在吃什麼 ? 提過,在大幅減少蛋白質的攝取後,產酸的來源就減少,因此可以改善代謝酸的情形。


鈣磷平衡狀態





極低蛋白 + 酮酸胺基酸組 相較 單純低蛋白組,血中的磷下降,血中的鈣上昇。
這可能經由幾個機轉 :

(1) 蛋白質攝取減少,食物中的磷大量減少

(2) 酮酸胺基酸本身含鈣成分可充當一部分降磷劑的角色

(3) 減輕了代謝酸,間接減輕了代謝酸引起的腎性骨病變,減少了骨頭中磷的釋出




安全性評估


在兩組治療前後,較擔心的是營養狀態的維持。因為嚴格的篩選病人,在兩組各達到其飲食目標的情況下 ( 蛋白質攝取 0.3 g / 天 和 0.6 g / 天 ,卡路里 30 千卡/公斤/每天 ),BMI、血中白蛋白 等並無明顯變化。




治療的性價比


在計算治療的效益方面,在腎絲球過濾率 < 20 ml/min 的病人,每治療3個病人就可以有一個病人可在1年內免於透析 ( 洗腎 ),算是效應最佳的。




結論和啟示





於慢性腎臟病第 4、5 期 ( eGFR < 30 ml/min ) 非糖尿病病人,極低蛋白飲食 ( 0.3 g /天 ) 合倂補充酮酸胺基酸 ( 1錠 / 5公斤 ) 相較單純低蛋白飲食 ( 0.6 g / 天 ) 更能減低腎功能惡化和進入透析的比率,連帶可以改善腎臟病後期的鈣磷平衡和代謝酸狀態。

但實際完成研究的病人經過高度篩選,僅 14%  的病人選出完成研究 ; 困難點在於低蛋白飲食和極低蛋白飲食的執行 ( 幾乎完全素食 ) 。

現今對慢性腎臟病病患的飲食建議仍是以低蛋白飲食 ( 0.6 - 0.8 g / 天 ),但特殊族群 ( 非糖尿病、無大量蛋白尿流失 ) 飲食順從性高的病患,可能進一步可從極低蛋白飲食 ( 0.3 g /天 ) 合倂補充酮酸胺基酸 ( 1錠 / 5公斤 ) 得益


啟示1 – 慢性腎臟病後期需有生活方式選擇的覺悟


腎臟病的防治從早期良好生活習慣的養成、危險因子的篩檢和慢性病控制以避免惡化是較事半功倍的作法。見 「慢性腎臟病,你應該知道的真相

在腎臟病後期,腎功能已大幅衰退,很多的努力需分散再來注意控制腎功能變差後產生的併發症,其實會倍感事倍功半。

由此研究可以看出,真正的困難點是低蛋白飲食甚至極低蛋白飲食的確實執行。病患需有大幅度改變原本飲食型態的覺悟,以此來交換延緩進入透析 ( 洗腎 ) 的時間。


啟示2 – 極低蛋白 + 酮酸胺基酸的適用對象


依研究來看,腎功能越差,性價比、治療效果越好 ; 如所有腎絲球過濾率 < 30 ml/min 的病人,每治療 22 個病人可有1個在追蹤期間內 ( 約1年 ) 可免於進入透析 ( 洗腎 ),而當在腎絲球過濾率 < 20 ml/min 的病人,每治療3個病人就可以有一個病人可在1年內免於透析 ( 洗腎 ) !

但是解讀上要很小心,這可能是因為越後期產生併發症進入透析 ( 洗腎 ) 的機會相對上高,因此用與不用可有明顯差別 ; 腎功能沒那麼差的病人,追蹤期間還未達到病程變化,因此看不出差異。

研究對象是非糖尿病人,因此對於糖尿病人,極低蛋白飲食難以執行,不能套用

上一篇「腎臟病武器 - 酮酸胺基酸在吃什麼 ?」有提及到,目前健保給付的酮酸胺基酸劑量最多是每日 6 錠,一般體型的病人在此情況會少於研究所使用的 ( 1錠 / 5公斤 ) 劑量。



參考資料

1. Ketoanalogue -Supplemented Vegetarian Very Low–Protein Diet and CKD Progression. Liliana Garneata et al. J AmSoc Nephrol 27: 2164–2176, 2016