極低蛋白飲食的逆襲
如之前 「腎功能惡化的救贖 - 低蛋白飲食 (1) MDRD 研究回顧」 所述，在 MDRD 研究和後續追蹤，因極低蛋白飲食組在減少腎功能惡化和腎衰竭並無壓倒性的效益，並且在透析後死亡率昇高，所以極低蛋白飲食的主張一度受挫。
但因該追蹤研究有致命性的弱點，這些病人結束 MDRD 研究到最後發生死亡、透析、移植之期間，有關病人是否持續原來的飲食策略、實際營養狀況、所接受的醫療處置或是否後續合併其他心血管疾病的資訊完全缺乏。
因此極低蛋白的臨床測試還是在之後陸續進行。
極低蛋白飲食的直球對決 --- 2016 Garneatea 研究
研究對象:
慢性腎臟病第 4、5 期 ( eGFR < 30 ml/min )，非糖尿病、尿蛋白 < 1g/g Cr 的病人
研究分組:
操作組 : 極低蛋白飲食 ( 0.3g/天 ) + 酮酸胺基酸 ( 每5公斤體重1錠 )
控制組 : 較保守的現今建議的低蛋白飲食組 ( 0.6 g/天 )
追蹤時間: 15 個月
結果分析:
進入腎臟替代治療 ( 透析或移植 ) 或 腎功能下降 50% 的比例
先說結論
於慢性腎臟病第 4、5 期 ( eGFR < 30 ml/min ) 非糖尿病病人，極低蛋白飲食 ( 0.3 g /天 ) 合倂補充酮酸胺基酸 ( 1錠 / 5公斤) 相較單純低蛋白飲食 ( 0.6 g / 天 ) 更能減低腎功能惡化和進入透析的比率，連帶可以改善腎臟病後期的鈣磷平衡和代謝酸狀態。
但實際完成研究的病人經過高度篩選，僅14% 的病人選出完成研究 ; 困難點在於極低蛋白飲食的執行 ( 幾乎完全素食 ) 。
現今對慢性腎臟病病患的飲食建議仍是以低蛋白飲食 ( 0.6 -0.8 g / 天 )，但特殊族群 ( 非糖尿病、無大量蛋白尿流失 ) 飲食順從性高的病患，可能進一步可從極低蛋白飲食 ( 0.3 g /天 ) 合倂補充酮酸胺基酸 ( 1錠 / 5公斤) 得益
收案對象: 為何是非糖尿病人 ?
因為若要進行極低蛋白飲食，勢必要大量提高醣類和脂質的含量，這和糖尿病人的飲食減低醣類、昇高蛋白質和脂質含量的原則實際上是衝突的，因此在低蛋白飲食和極低蛋白飲食的臨床研究，往往把糖尿病人排除在外。
另外將大量蛋白尿這種大量流失，併有不確定併發症的病人排除，納入臨床狀況較穩定，可以遵循飲食原則和醫囑的病人。
登錄期 ( Enrollement )
準備期、暖身期 (Run in phase )
先令病人進行低蛋白飲食 ( 0.6 g / 天 ) 確認至少可達到飲食的順從性，確認卡路里攝取和蛋白質的限制達標。在進入這關的 782 人就淘汱了 575 人。
最後一開始的 1413 人，僅 207 人 ( 14% ) 進入最後的研究分組。
研究結果
腎臟預後
低蛋白飲食組 ( LPD，0.6 g /天 ) 103人中，除了4人失聯，最後有 22 人進入腎衰竭，19人腎功能下降一半。
極低蛋白 + 酮酸胺基酸組 ( VLPD 0.3 g / 天 + ketoanalogue )，除了3人失聯，最後有僅11 人進入腎衰竭，3人腎功能下降一半。
代謝酸的狀況
低蛋白飲食組代謝酸的狀況在研究前後無太大改變，極低蛋白 + 酮酸胺基酸組 在治療期末 HCO3- 上升至接近正常。
這在上一篇 腎臟病武器 - 酮酸胺基酸在吃什麼 ? 提過，在大幅減少蛋白質的攝取後，產酸的來源就減少，因此可以改善代謝酸的情形。
鈣磷平衡狀態
極低蛋白 + 酮酸胺基酸組 相較 單純低蛋白組，血中的磷下降，血中的鈣上昇。
這可能經由幾個機轉 :
(1) 蛋白質攝取減少，食物中的磷大量減少
(2) 酮酸胺基酸本身含鈣成分可充當一部分降磷劑的角色
(3) 減輕了代謝酸，間接減輕了代謝酸引起的腎性骨病變，減少了骨頭中磷的釋出
安全性評估
在兩組治療前後，較擔心的是營養狀態的維持。因為嚴格的篩選病人，在兩組各達到其飲食目標的情況下 ( 蛋白質攝取 0.3 g / 天 和 0.6 g / 天 ，卡路里 30 千卡/公斤/每天 )，BMI、血中白蛋白 等並無明顯變化。
治療的性價比
在計算治療的效益方面，在腎絲球過濾率 < 20 ml/min 的病人，每治療3個病人就可以有一個病人可在1年內免於透析 ( 洗腎 )，算是效應最佳的。
結論和啟示
於慢性腎臟病第 4、5 期 ( eGFR < 30 ml/min ) 非糖尿病病人，極低蛋白飲食 ( 0.3 g /天 ) 合倂補充酮酸胺基酸 ( 1錠 / 5公斤 ) 相較單純低蛋白飲食 ( 0.6 g / 天 ) 更能減低腎功能惡化和進入透析的比率，連帶可以改善腎臟病後期的鈣磷平衡和代謝酸狀態。
但實際完成研究的病人經過高度篩選，僅 14% 的病人選出完成研究 ; 困難點在於低蛋白飲食和極低蛋白飲食的執行 ( 幾乎完全素食 ) 。
現今對慢性腎臟病病患的飲食建議仍是以低蛋白飲食 ( 0.6 - 0.8 g / 天 )，但特殊族群 ( 非糖尿病、無大量蛋白尿流失 ) 飲食順從性高的病患，可能進一步可從極低蛋白飲食 ( 0.3 g /天 ) 合倂補充酮酸胺基酸 ( 1錠 / 5公斤 ) 得益
啟示1 – 慢性腎臟病後期需有生活方式選擇的覺悟
在腎臟病後期，腎功能已大幅衰退，很多的努力需分散再來注意控制腎功能變差後產生的併發症，其實會倍感事倍功半。
由此研究可以看出，真正的困難點是低蛋白飲食甚至極低蛋白飲食的確實執行。病患需有大幅度改變原本飲食型態的覺悟，以此來交換延緩進入透析 ( 洗腎 ) 的時間。
啟示2 – 極低蛋白 + 酮酸胺基酸的適用對象
依研究來看，腎功能越差，性價比、治療效果越好 ; 如所有腎絲球過濾率 < 30 ml/min 的病人，每治療 22 個病人可有1個在追蹤期間內 ( 約1年 ) 可免於進入透析 ( 洗腎 )，而當在腎絲球過濾率 < 20 ml/min 的病人，每治療3個病人就可以有一個病人可在1年內免於透析 ( 洗腎 ) !
但是解讀上要很小心，這可能是因為越後期產生併發症進入透析 ( 洗腎 ) 的機會相對上高，因此用與不用可有明顯差別 ; 腎功能沒那麼差的病人，追蹤期間還未達到病程變化，因此看不出差異。
研究對象是非糖尿病人，因此對於糖尿病人，極低蛋白飲食難以執行，不能套用
上一篇「腎臟病武器 - 酮酸胺基酸在吃什麼 ?」有提及到，目前健保給付的酮酸胺基酸劑量最多是每日 6 錠，一般體型的病人在此情況會少於研究所使用的 ( 1錠 / 5公斤 ) 劑量。
參考資料
1. Ketoanalogue -Supplemented Vegetarian Very Low–Protein Diet and CKD Progression. Liliana Garneata et al. J AmSoc Nephrol 27: 2164–2176, 2016
