林小姐的憂慮，健檢有異常
一日，林小姐至診所求診，外觀是一位體型瘦小的女性，臉帶憂慮，為的是近期的檢驗報告
「葉醫師，最近我做的一次健檢發現尿裏面有潛血和血尿，但是我都沒有症狀，聽人家說無痛性的血尿可能是惡性腫瘤，我是不是很嚴重 ? 」
「另外，我的血中肌酸酐是 0.4 mg/dl，比後面的正常值 0.5 ~ 1.4 mg/dl 還低，是不是腎功能異常 ? 」
「我自已查了一下相關網站的計算，根據我輸入的肌酸酐和年齡等資料，我已經是慢性腎臟病第一期了，是不是 ? 」
一連串的問題，讓我實際感受到她的焦慮 ; 但這些問題她並不是第一個問的，現在的資訊來源很多，但是忽略掉一些細節可能會讓自已陷入恐慌當中。
肌酸酐是什麼 ? 腎絲球過濾率又是什麼 ?
肌酸酐是由肌肉釋出，由腎臟排出的物質，在正常人血液濃度約 0.5 ~ 1.4 mg/dl。而基礎數值的高低即和一個人的肌肉量有關，肌肉量多的健美男子，肌酸酐原本就較高 ; 肌肉量低的瘦小女子，肌酸酐即會較低。
腎絲球過濾率即是每分鐘腎臟裏總體腎絲球可以過濾的血液量，每分鐘可過濾的血液量越多，血中的物質如肌酸酐排出也越好。
之前的研究發現兩者呈現非線性的反比關係，而以一群人作研究發現可以發展出公式用肌酸酐來回推腎臟過濾的功能，即現在如輸入年齡、性別、血中肌酸酐即可算出的腎絲球過濾率。
當腎臟功能變差，腎絲球過濾率降低，肌酸酐即會昇高，一般會進入長期洗腎的腎友，肌酸酐通常已昇至 6 ~ 10 mg/dl 以上。
慢性腎臟病的分期
為了更清楚界定腎臟功能的狀況和之後惡化的風險，因此人為的用腎絲球過濾率將腎臟疾病作分期，以 90、60、30、15 作為分界。( 可以以時鐘方位來記 )
這可以試著想像，如一台車子馬達功能受損功能越差，之後壞掉拋錨的機會也越高。
所以當腎絲球過濾率在幾次監測確已降至 60 ml/min/1.73 m2 以下，表示病人可能過去因各種原因導致腎臟功能衰退 ; 之後持續衰退的機會當然比較高。
而如之前提過的，同樣的腎功能 ( 此處狹義的指腎絲球過濾率 ) 下，有大量蛋白尿的又比微量或無蛋白尿的病人腎臟衰退風險高、速度快。
第一、二期慢性腎臟病判定有盲點
在網路時常可見的腎絲球過濾率和慢性腎臟試算器，是依年齡、性別和檢驗的血中肌酸酐輸入後計算出的腎絲球過濾來幫大家分析分在哪個區塊。
但是往往沒注意到，第一、二期的慢性腎臟病定義是「 必需伴隨有腎臟受到損傷的證據，如因腎臟過濾膜破損所產生的蛋白尿和血尿。」
否則可以試想，若單純 > 90 ml/min/1.73 m2 是第一期、60-90 ml/min/1.73 m2 是第二期，60 ml/min/1.73 m2 以下是三、四、五期，那就是包山包海，沒有人沒有包括在這個範圍內，所有人都是定義下的慢性腎臟病人了 !!
有血尿即是腎損傷證據 ?
會這樣問當然答案是否定的，蛋白尿的來源通常都是由血液穿過受損的腎臟濾膜而來，少部分由受損的腎小管釋出，持續性的蛋白尿可視為腎臟受損的證據。( 參考 「我真的有泡泡尿 ?」「 蛋白尿，真的嗎 ? 」 )
但血尿的來源比較多元，除了腎臟，整個泌尿系統底下包括輸尿管、膀胱、攝護腺、尿道等處，只要有一個地方出血即會有血尿。
依原因來分，感染、結石、腫瘤、攝謢腺問題都可能造成出血。所以若單純僅有血尿，無法貿然認定即是腎臟損傷的證據，除非在尿液鏡檢下看到怪異形狀的紅血球 ( 代表紅血球穿過腎臟濾膜而來 )，可參考 「 血尿從哪來 ? 」
林小姐問題的答案
回到林小姐焦慮的問題，尿裏面有潛血和血尿，原因很多，主要要確定可能的來源，惡性腫瘤只是其中之一較嚴重、需提高警覺的診斷。
尿液是否合併發現白血球、細菌等可幫助排除是不是有感染的狀況，超音波檢查可初步排除明顯的腫瘤、結石、攝護腺肥大等，如上所述，這不必然是腎臟已受到損傷、日後高機會惡化的表徵。
血中肌酸酐反應的是肌肉量和腎臟過濾功能的好壞，所謂正常範圍是指 95% 一般人的取樣範圍，當然會有極端值。
如體型相當瘦小、肌肉量很少的人，即可能會有較低的肌酸酐值，而之前發展出的計式有可能不完全適用，會高估腎絲球過濾率。
所以往往強調病人需跟自已比較，若像林小姐平時檢驗肌酸酐都維持在 0.4 mg/dl 左右，但若突然上升到 1.0 mg/dl，雖然仍在所謂的 「正常範圍」，但對林小姐來說，已是異常了。
而依算出來的腎絲球過濾率 > 90 ml/min/1.73 m2 ，絕非因此就判定為慢性腎臟病第一期的病人，因為林小姐並無蛋白尿，尿液僅有 1+ 潛血和高倍顯微鏡下 3-5 顆少量的紅血球 ( 3-5 / HPF )
腎臟超音波檢查的結果在一邊的腎臟有數顆小的結石，並無看到腫瘤或泌尿道阻塞，所以並無證據血尿由腎臟而來，反而很大的可能性來自泌尿道結石。
如此並不符合腎臟受到損傷的證據，因此不能定義為慢性腎臟病第一期病人。林小姐因為對號入座而虛驚一場，聽完解釋後終於鬆了一口氣。
