家屬的疑問,透析病人要打骨鬆藥
郭婆婆年齡約 80 歲,是一位規則透析的病人,婆婆的先生一天拿了骨鬆的治療藥劑保骼麗 ( Prolia ) 到診所來,原來是婆婆之前有脊椎壓迫性骨折,而骨密度檢查又很低,所以詢問婆婆可不可以打骨鬆的藥。
透析病患這個問題其實是相對複雜的,相較一般停經後婦女骨鬆的情形,透析病患骨密度的低,常牽扯到體內鈣磷和副甲狀腺的平衡,的確需有所斟酙。
骨質疏鬆成因
正常健康的骨骼應有完整的結構支撐,新陳代謝,老舊的骨頭由拆除大隊蝕骨細胞去除,而一方面再形成新的骨骼。
一般骨質疏鬆 ( Osteoporosis ) 的成因,即可歸因於合成減少或破壞增加,最後使整體骨量不足或重要的樑柱結構失去支撐,導致骨骼脆弱、容易骨折。
而最常見的即是停經後的婦女,因女性荷爾蒙減少,使得蝕骨細胞活性增加,導致骨質流失。
而骨骼中原本提供支撐的樑柱結構,也會隨著骨質流失,而失去橫向、縱向的連結支撐,導致會因外力輕易的骨折。
骨鬆的表現和診斷
骨質流失的過程是沒有症狀的,一直到發生骨折,而容易發生骨折的地方首先是脊椎骨、其次是大腿的髖骨、再來是手部的橈骨。
而脊椎骨因為長期提供人體的支撐,有 2/3 的骨折也是沒有症狀的,只有偶然照胸腹部 X 光才意外發現陳舊性的骨折。
而骨鬆的診斷即是倚靠好發部位發生骨折,或骨密度檢查,相較年輕人正常骨質低於 2.5 個標準差 ( T ≦ - 2.5 SD ) ,而骨密度檢查的結果若低,與長期是否會發生骨折的風險呈強烈正相關性。
重度腎臟病人常合併腎性骨病變
當腎功能顯著下降時,特別是慢性腎臟病 4、5 期 ( eGFR < 30 ml/min ) 和透析病患,鈣磷代謝和副甲狀腺失調,而後續的治療亦可能引起不同型態的問題,這些與腎功能退化相關的骨病變,統稱為腎性骨病變。
腎性骨病變的型態
腎性骨病變依型態會分為高週轉骨、不活化骨、骨軟化症和混合病變,正常骨頭應有合成和破壞,新合成的骨質會經礦化成成熟骨,骨量正常。
高週轉骨 ( High turn over disease , osteitis fibrosa cystica )
不活化骨 ( Low turn over disease, adynamic bone disease )
主要因副甲狀腺在治療過程被過度壓制,造成骨頭的新陳代謝變慢,蝕骨過程和成骨過程都很少,最後剩下老舊的骨頭。
骨軟化症 ( Osteomalacia )
主要是新成骨在礦化成骨的部分有問題,蝕骨細胞的活性也降低,常見的原因有維生素D缺乏、低血鈣、低血磷、代謝酸和重金屬曝露,如早期透析用水含鋁或含鋁降磷劑的使用,會使鋁附著於成骨表面,阻止新成骨正常礦化 ( mineralization )。
混合病症 ( Mixed uremic osteodystrophy)
即混合高週轉骨和骨軟化症的腎性骨病變,有骨軟化症的特徵,但可能因副甲狀腺亢進旺盛,蝕骨細胞活性強,使高週轉骨蝕骨作用侵蝕的狀況明顯。
腎性骨病變和停經後骨鬆的差別
由以上可知道,一般常見的停經後骨鬆,牽涉到的是雌性荷爾蒙減退後的蝕骨作用增強、骨質流失,骨質新生正常甚至稍增 .
副甲狀腺、鹼性磷酸酶等檢查通常是正常,流失的常是重要的結構樑柱骨和部分表層骨,骨密度的檢查若低下,與日後是否會骨折的風險呈強烈正相關。
而腎性骨病變常涉及副甲狀腺的亢進或低下,骨頭的新陳代謝可能過快或過慢,骨軟化症又涉及到骨骼正常礦化過程。骨質的流失主要是表層骨,骨密度的檢查與日後是否會骨折的風險相關性較低,且常合併血管鈣化的問題。
骨鬆藥物治療的原理和目標
目前治療骨鬆,尤其對年老多共病的病患,目前很常用的是保骼麗 ( Prolia ),它是一種單株抗體,作用在抑制蝕骨細胞的分化生成,使用上又方便,效果長,半年打一次即可。
但若是重度腎功能異常的病人,因合併腎性骨病變的比率很高,因此治療前便必需列入考量,病人是一般的骨鬆還是合併腎性骨病變,若是原本蝕骨細胞活性就已經減低,如不活化骨和骨軟化症,這次再打抑制蝕骨細胞的藥物就等於是適得其反。
所以在治療前,一般建議作骨頭的切片來區別是否有腎性骨病變,因為屬於侵入性檢查,若不可行,至少要副甲狀腺的活性較高,鹼性磷酸酶上昇,較不像是不活化骨這樣的腎性骨病變才好。
因為骨鬆的藥物治療,終極目的是讓骨密增加,減少骨折風險,在這樣的情形下可能未蒙其利,反受其害。
回到病人的狀況
回顧了一下婆婆在診所抽血的記錄,歷次的檢查發現副甲狀腺素值分別為 13.6、82.6、20.2 ( 一般人正常值 10-50 pg/ml ,透析病人 150 ~ 600 pg/ml ),以透析病人來說是長期處於偏低的,而 鹼性磷酸酶 ( ALP ),亦是低的,相當符合不活化骨 ( Adynamic bone disease ) 的診斷,骨骼處於低蝕骨、低合成的狀態。
以婆婆來說,打骨鬆的藥物保骼麗 ( Prolia ) 的目的是要減少蝕骨,進而增加骨密度,減少骨折。但病人的狀態已是低蝕骨、低合成的狀態,這時骨鬆的藥物治療反而適得其反,更惡化不活化骨的狀態。
所以最後的決定是暫不施打,先針對不活化骨作處理。
重度腎臟病患施打骨鬆藥物的建議
重度腎臟病患會有骨鬆藥物的考量,通常是骨密度檢查低下或檢查時意外發現陳舊性骨折。
若單純骨密度檢查低,但未發生過骨折,目前是不建議接受骨鬆藥物的治療,因為跟長期的骨折風險並未呈現強相關性,且之前骨鬆的藥物研究因為排除了重度腎臟病人,所以並未有證據實際減低骨折風險。
但若病人已發生骨折,是再發骨折的高危險群,作治療或許比什麼都不做好,這時一般建議作骨頭的切片或至少實驗室檢查來區別腎性骨病變,至少要副甲狀腺的活性較高,鹼性磷酸酶上昇,較不像是不活化骨這樣的腎性骨病變才好。
治療的選擇較方便的有口服的 Risedronate ( Actonel,愛骨泰 ) 減量為 35 mg 隔週給,或是 Denosumab ( Prolia , 保骼麗 ) 半年施打一次,並注意鈣磷和副甲狀腺的變化。
參考資料
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2. Osteoporosis in patients with chronic kidney disease: Management. Paul D Miller, MD et al. Uptodate
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5. Bone biopsy and the diagnosis of renal osteodystrophy. L Darryl Quarles, MD et al. Uptodate.