血管像毛毛蟲膨大的困擾
「葉醫師，我們的洗腎瘻管時間久了是不是都會變成醜醜的像毛毛蟲的凸起 ? 我看到一些其他洗腎的婆婆爺爺很多都有這樣的狀況。」 靜靜是一位較年輕的透析病患，她比較在意手部外觀的問題。
「嗯，這不一定，這種血管膨大的現象叫做血管瘤，我們洗腎用的動靜脈瘻管的血流量很大，當遇到有狹窄處會蓄積壓力，會往血管較薄弱的地方突出。當狹窄處沒有處理，或者是打針輪替點少，密集打針的地方血管壁脆弱就可能會容易膨大突出。所以可以觀察到洗得越久，產生血管瘤的比例越高。」
「那有什麼方式可以減少或避免我的血管之後變成這樣嗎 ? 我網路有查到有一種扣眼式打針法，是不是比較不會有血管瘤 ? 」
「喔，你們現在都好厲害，沒錯，我們現在就有一位腎友有做，的確是可以減少血管瘤的機會，大機率維持美觀，但是相比標準的上針法，感染的風險有比較高喔，要個人衞生觀念和防護措施配套才行。現階段我們標準的是繩梯式打法，儘量利用整條瘻管可打的地方來上針，不要怕痛不打新點，才不會讓打的部位太集中，也比較不會產生血管瘤。」
那扣眼式打法是什麼 ? 和其他常用的上針法有何不同呢 ?
波蘭醫師偶然的發現
現在說的扣眼式打針法是在 1972 年由波蘭裔腎臟科醫師 Zbylut J. Twardowski 無意間發現的，Twardowski 醫師當時照護一位血管通路非常棘手的透析病人，護士因打針位置難以變動，只能反覆在同一處穿刺。
隨著時間推移，他們發現這個位置穿刺「竟然越來越容易」，原來是因為當時穿刺針頭會消毒再使用，而不斷再利用的針頭逐漸鈍化 ( 無意間變成了鈍針 )，使得對建立中通道的傷害更小，容易順著原來打針的通道進入瘻管，這種偶然現象引發了 button-hole 扣眼式上針方法的靈感。
此法因為都打在同一位置，一開始又稱作 「Constant-site cannulation 固定點上針法」，之後被廣泛稱為 button-hole 技術。發明人 Zbylut J. Twardowski 醫師剛在去年 ( 2024 ) 以 91歲高齡離世，他在透析治療領域的發明和創見，造福了許多腎友。
目前改良的前置通道製造法 : 無菌留置栓
而後來在製造通道的前置過程，一般約需要 2 ~ 4 週的時間，要每次的透析療程都能確實同一個角度、同一個方向反覆穿刺有其難度。
因此現今這個前置期，國內有由 華江醫療儀器股份有限公司 代理，改良的專利無菌通道栓子「Bio-Hole 百悠活」，在首次正常穿刺，療程後止血結束，分別放入無菌塞子以免打針的通道馬上癒合關閉。
在接下來至少 2 週的時間，每次療程更換無菌栓子，在保持通道的同時避免感染，這段時間則暫時找其他點用平常的銳針上針。等到至少 2 週後，皮下通道成形，再使用特別製造的鈍針上針。
鈍針和銳針有何差別 ? 可觀察到鈍針沒有像銳針有尖銳的切角，無法輕易的穿刺切割皮膚和組織，製造通道，在不使用蠻力的狀況下，可在每次上針時讓鈍針順著建立的通道滑入瘻管內，而不會再製造出新的分岔通道。
因此總結一下扣眼式 ( Button-hole ) 穿刺法
方式：每次透析時，針頭都會固定在同一個點、同一個角度、同一個方向反覆穿刺。隨著時間，這個點會形成一個「皮下通道」，有點像衣服扣眼一樣，所以叫 扣眼式，等通道成熟後，就可以改用 鈍針（blunt needle） 進入，減少皮膚損傷。
優點：
減少穿刺時的疼痛
減少皮下血腫的發生
另外因為不是每次都穿刺新的部位，也比較不會因為穿刺失敗或拔針後止血按壓不良導致的皮下血腫。
減少血管瘤、瘻管狹窄和栓塞
因同一個通道上針，避免區域式穿刺或繩梯式穿刺操作不當造成的瘻管狹窄和栓塞，也是最不會造成血管瘻的上針法，可以較維持瘻管的美觀。
適合血管通路比較短、無法做繩梯式的病人，患者自行透析（home HD）時自我上針也比較容易操作。
缺點:
唯一但也是致命的風險，感染率較高（因為一直重複使用同一個通道，保養維護不當容易形成細菌溫床）。
需要嚴格的無菌技術與病人自我照護教育，操作不當，可能造成嚴重感染，反而瘻管早期損壞。
2010 年加拿大的研究，針對居家透析使用扣眼式打針法的病人，透析後使用 Mupirocin 抗生素藥膏塗抺針孔處作防護，可以大幅降低菌血症等感染機會。
那如果平時接受扣眼式上針的腎友遇到想旅遊而需要在異地透析的狀況怎麼辦 ? 如果沒找到同樣有鈍針上針的透析院所，則可以當次如繩梯式上針法一樣，當次打新的點即可，不要再用銳針去打舊有的通道，容易製造新的分叉。
需要嚴格的無菌技術與病人自我照護教育，操作不當，可能造成嚴重感染，反而瘻管早期損壞。
2010 年加拿大的研究，針對居家透析使用扣眼式打針法的病人，透析後使用 Mupirocin 抗生素藥膏塗抺針孔處作防護，可以大幅降低菌血症等感染機會。
那如果平時接受扣眼式上針的腎友遇到想旅遊而需要在異地透析的狀況怎麼辦 ? 如果沒找到同樣有鈍針上針的透析院所，則可以當次如繩梯式上針法一樣，當次打新的點即可，不要再用銳針去打舊有的通道，容易製造新的分叉。
繩梯式（Rope Ladder）穿刺法 – 目前標準的上針法
方式：每次透析治療時，動脈端 ( 出血端 ) 和靜脈端 ( 回血端 ) 針頭都選擇一個新的穿刺點，依序沿著血管通路（AVF）的整段血管長度來進行穿刺，穿刺點間隔至少 0.5 ~ 1 cm ，避免密集穿刺。
特點：能讓血管的可用範圍均勻分布受力，避免某一區域反覆損傷。
優點：被視為目前的標準作法，每次療程結束拔針後傷口自然癒合，下次又是新的穿刺點，可減少感染風險。操作得當產生血管瘤的機會也低，亦可降低因疤痕組織累積造成的疼痛，減少血管通路介入治療與併發症，有助於延長動靜脈瘻（AVF）的壽命，屬於首選穿刺方式。
區域式（Area / Regional）穿刺法
方式 : 一旦找到一個方便的穿刺區域，就會在同一個約 5 公分長度的區段反覆使用，針頭會在這個範圍內進行穿刺，甚至利用瘻管的中央與側邊。
在常規建議操作的繩梯式穿刺法，如果病人的瘻管可打範圍太短，都在短距離內輪替的結果，也會演變成區域式穿刺法。
特點：穿刺點集中在同一小範圍。
缺點：容易造成動靜脈瘤（Aneurysm）形成，縮短血管通路的使用壽命，增加大出血與感染的風險。
重點：這種方法不建議使用，應盡量避免。
總結比較
繩梯式（Rope Ladder）穿刺法目前最廣泛使用，不管人工血管和自體瘻管都可應用，要有較長段的可打區域可輪替，以免造成小區域的密集打針。感染率最低，適合絕大多的透析腎友。
而另一個目前視為替代的扣眼式 ( Button -Hole ) 打針法，則是只適用於自體瘻管，人工血管不適用。特別適合僅小段瘻管可以上針，在意瘻管美觀的腎友，最不會產生血管瘤。
但是唯一，也比較致命的短板是感染風險較繩梯式上針方高，並不適合每個病人，需要臨床仔細的無菌操作，個人衞生和防護措施的配合，才能享受好處的同時降低風險。
至於區域式上針則是最不願意見到的上針法，但是可能瘻管可打部位太短，或因為不同人輪流施打，沒有相同標準或共識，導致偏離了繩梯式打法的精神，造成小區域密集打針，血管壁變薄、血管瘤的產生。
回到靜靜的狀況，固然扣眼式上針是一個在乎瘻管美觀可以考量的治療方式，但腎友本身也要有足夠的認知和配合度來避開伴隨的風險。
除了人工瘻管外，有一些狀況特別不適合接受扣眼式上針，比如曾反覆感染 ( 特別是血路感染 )，有裝置人工心臟瓣膜、心律調節器、或曾患心內膜炎，或正在接受免疫抑制劑治療。
另外個人衞生差、不遵守清潔規範（ 如拒絕洗手臂 ）、有皮膚病變，會抓癢造成穿刺口周圍破損等，這些都是日後產生感染，導致嚴重併發症的風險族群。
在有正確的認識，和風險承擔後，才能長期安心的選擇自已要的治療方式。
參考資料
1. Li-Ping Wang et al . Effect of buttonhole cannulation versus ropeladder cannulation in hemodialysis patients with vascular access . A systematic review and meta-analysis of randomized/clinical controlled trials. Medicine. 2022. 101:29
2. Nesrallah Gihad E et al. Staphylococcus aureus Bacteremia and Buttonhole Cannulation – Long Term Safety and Efficacy of Mupirocin Prophylaxis. CJASN 5(6) p1047-1053, June. 2010.
3. Misra M. History of the Buttonhole Technique. Contrib Nephrol 186:1–12. (2015)
4. Janusz Ostrowski et al. Zbylut J. Twardowski (1934–2024) Artificial Organs. 2024;48:807–811.
5. British renal society. Clinical Practice Recommendations for Use of Buttonhole Technique for Cannulation of Arteriovenous Fistulae.
