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2017年5月11日 星期四

知情不同意或恐懼不同意?

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )




自行要求「插管」的張伯伯


張伯伯是一個近80歲的洗腎患者,剛來的時候從醫院出院,都是由外藉看護阿碧陪同整個療程。

張伯伯平時意識清醒,但剛出院胃口不好、吃得不多,插著鼻胃管由阿碧灌食。一段時間後,有一次張伯伯不小心睡夢中把鼻胃管扯掉了,因此來洗腎的時候便需再協助插回去,後來評估吞嚥應該還可以,因此鼓勵他經口進食,觀察幾天看看。

過了幾天,張伯伯主動提出了要求:

「葉醫師,你還是把我的鼻胃管插回去。」


「為什麼 ? 」

「因為我胃口不好,都吃很少,吃不下,我擔心自已營養不夠」

因為張伯伯已經插過鼻胃管,也很清楚鼻胃管的不適,所以便協助將鼻胃管再插回去。
隔了一段時間,鼻胃管不通暢,時間也一個月多了,因此移除後就暫時不再插回。
這次張伯伯經過一段時間調養,由口進食還算順利,因此就脫離鼻胃管了。


上述的鼻胃管近期吵很兇,這是什麼管?


最近吵很兇的鼻胃管是由單側鼻腔插入、穿過食道停留在胃的灌食通道,通常用在意識不清、無法順利經口進食的病患,以提供營養補給。只以膠布固定在鼻腔外面,無任何倒勾或氣囊,所以即使病患或家屬自行拔除也不會造成傷害。




這就好像跌倒受傷的人暫時的拐杖,等到吞嚥進食的能力恢復即可移除。


所以插鼻胃管就是一般指的急救插管嗎 ?


這只是營養提供的管道,可以選擇,移除也容易,不會立即造成病患的死亡。所以這不是一般急救插管所指的「插管」。


那急救插管、拒絕插管,指的是什麼管 ?


一般所謂生命徵象最重要的即是呼吸心跳,當病人最危急的時候最後的急救措施即是高級心肺復甦的壓胸 ( 心外按摩 )、插管 ( 安置氣管內管以控制呼吸 )、電擊 ( 校正特定心律不整 ),嘗試讓呼吸心律回復正軌。




所以一般醫護人員所指急救插管、拒絕插管的「管」通常特指氣管內管,一旦插上氣管內管,因為穿過聲帶,以氣囊固定並避免漏氣,病人無法出聲、會相當不舒服。病人或家屬不能自行貿然拔除,會損傷聲帶。




而一旦失去呼吸心跳,隨著時間越久,腦部缺氧受損、各器官衰竭的機會也越大。所以這些最後的急救措施主要用在無預期性的心肺失能,藉以急救的方式挽回生命。




過程中心外按摩可能造成肋骨骨折、插管可能造成聲帶損傷、再不論長期插管造成的併發症,所以當病患罹患如癌症末期等不可治癒的疾病,最後再堅持執行這些急救的最後措施是相當不人道的,這也是近年來漸為大家所接受的安寧療護、善終的觀念。


想像出的恐懼最可怕!


在之前教育病人有關腎臟失能後的替代療法,包括腹膜透析和血液透析,最怕的是已經經過鄰居、朋友七嘴八舌「教育」過的病患。

「我有聽人家講過,洗腎過程會非常痛苦!」

「洗腎是不是把腎臟拿出來洗 ? 我寧願死也不要洗腎 !」

「我鄰居的朋友的媽媽之前有洗腎,過程一直叫一直叫,好恐怖!」




尤其印象最深的是一位阿婆,知道非得洗腎時,腳軟到無法行走,必需坐輪椅。等到真正打完血管,讓血液在機器運行過濾一段時間後才問說:「開始洗了喔?」

原來她一直在硬著頭皮等待真正人家講的痛苦的「主菜」來臨,但其實最不舒服的一般是扎針建立引血和回血的通路,過程中若沒有需要大量的脫水造成血壓下降,不會有過多不適的感覺,跟打點滴一樣,只是時間比較久。所以她反而很訝異的說:「原來洗腎就這樣而已?」


知情不同意或恐懼不同意?


所以醫療的接受與否很大的重點在於患者和家屬是否完全了解所要接受的處置,有些時候因為不了解而產生不切實際、不必要的恐懼。

不管是洗腎或是鼻胃管、或是真正的插管,主要是病患和家屬的認知昇級,全盤的了解醫療處置得失利弊才能作出合宜的選擇,而有些決定,最後真的只有選擇,而沒有絕對的對錯。

因為像鼻胃管插入拔除相對容易,因此積極消極正反醫護方都有,主要是病患和家屬是否真正充分的了解,才能談同意不同意,而病患的意志應該是首先要被尊重的,再來才是家屬的意見感受。

前一陣子因為鼻胃管的爭議,立委諸公又召開記者會討論:

「 為顧及醫療品質與病患照顧,應整合醫師、牙醫、藥師、語言治療師、職能治療師等相關專業人力,並建立鼻胃管使用及拔除的評估機制,讓照護的家屬及醫師能獲得專業建議,以做出適當的決定,並檢討資源配置、評估流程,減少不必要的插管。」





實際上兩方都已徵詢過專業醫師的意見,並各有不同的解讀不是嗎 ? 這只是各自認知上的不同,並沒有對錯。評估和拔除機制原本就有,但是永遠沒有人可以代替病患和家屬作決定。

我們所能作的只是盡量讓病患和家屬了解,不要因恐懼而誤解。