瘻管靜脈壓，多高才算高 ?

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

瘻管靜脈壓高，有沒有標準 ?

在例行每次的透析病人巡視，病人瘻管的狀況是診視的重點，除了身體檢查的聽、看、感覺，血流引出流速好不好、靜脈壓力高不高，是經常觀察的重點。

因為透析病人幾乎每隔兩天就診視一次，經驗上會比較之前記錄來看有沒有異常變化，但透析護理師有天問了一個有趣的問題，瘻管靜脈壓多高算異常 ? 和瘻管阻塞的關係如何 ?

因為每個病人設定的透析血液流速不同，狀況不同，壓力應該有差別，那是不是有一個標準，在特定同一條件下，多少才算是高 ? 試著搜尋文獻來解答這個問題 。

結論

沒時間先看結論:

(1) 血流靜止狀態 單次校正後瘻管內壓 / 平均動脈壓 > 0.5 ，代表壓力異常

(2) 慢流速血流 ( 50 ml/min ) 單次機器靜脈壓 / 平均動脈壓 > 0.6 ，代表壓力異常

(3) 低流速血流 (200 ml/min ) 連續3次機器靜脈壓 > 150 mmHg，代表壓力異常

以上情形對於人工血管 >50% 狹窄的偵側敏感性皆可近 9 成，但對自體血管的狹窄敏感性較差，約只有 5 成，原因是自體血管的側枝循環可能會分散掉壓力，以致於即使有明顯狹窄，壓力亦不昇高。

靜脈 ( 輸液腔 ) 壓會受多種因素影響

靜脈 ( 輸液腔 ) 壓是現今透析機器必有的監測項目，經由壓力偵測感應血流遭遇的阻力，反應在機器讀數上 ; 因為屬於日常觀察項目，若能標準化比較量測，可作為血管異常的客觀數據，儘早幫病人作處理。

但實際上，此測量到的壓力為經人工腎臟後段往人體靜脈端針頭出孔推進所遇的阻力，並非實際瘻管內的壓力，所以它會受到幾個影響:

1. 幫浦速度: 血流幫浦推進血流的速度越快，遇到的阻力越大，偵測的靜脈壓也越高。

2. 血液濃縮: 血比容越高，血液黏滯度越高，遇到的阻力高，靜脈壓也高。

3. 上針因素: 針的尺寸越小，血液要通過遇到的阻力也越高，靜脈壓也高。

上針後的角度不順、貼住血管壁，遇到的阻力也越大，靜脈壓也高。

4. 病人血壓: 不管是人工瘻管或自體瘻管，動脈的壓力皆會傳導至瘻管內， 因此壓力理論上亦會受病人血壓的影響。




因此固定一個條件，再看這個條件下，基於同一個立足點才能客觀的比較病人自身的變化和不同病人的準則。

動態血流下靜脈 ( 輸液腔 ) 壓，1980 年代就提出

1980 年代 Schwab 醫師等就觀察提出，在血液幫浦流速約 200 ml/min ，使用16號穿刺針頭的狀況下，若連續3次透析療程皆觀察到靜脈壓 > 150 mmHg，則表示異常，瘻管內會有有意義的狹窄。 

此方法的敏感性可達 88%，特異性可達 93%，也就是說，實際上瘻管有狹窄的病人，100個有88個可藉由此方法先發現 ( 但有12個一直到塞住壓力也未高上去 )。而每100個壓力上升、判斷為有瘻管狹窄的病人，僅7個誤判。 




此方法的優點是較易於執行，在剛開始透析時先不開到平時最大流速，而是開到 200 ml/min 流速幾分鐘至壓力穩定即可觀察記錄。

但即因為直接只測量機器靜脈壓會受到前述所提的因子干擾，所以需連續觀察數次療程的靜脈壓以避免上針因素的干擾。

靜止血流下靜脈壓加參數計算，意圖最接近瘻管內壓

因為動態血流下靜脈壓的缺點，及未考慮病人血壓的影響，1990 年代 Besarab 醫師等提出用血流靜止的狀態下直接用儀器測量瘻管內壓，並觀察計算機器靜脈壓和實際測出的瘻管內壓的關係。 

方法是暫停幫浦血流或用管夾將人工腎臟後端至靜脈腔之間夾住，再用15秒的時間觀察機器靜脈壓和瘻管內壓。

發現瘻管內壓 (PIA) 可用機器靜脈壓 (PDC) 和靜脈腔與手臂穿刺處的高度差 ( △ H ) 算出，PIA = PDC + 0.35 x △ H + 3.4 。 




比如靜脈壓讀數為 40 mmHg，高度差為 30 cm ，則瘻管內壓為 40 + (0.35 x 30)+3.4 = 53.9 (mmHg)。

再以病人同時間量測的平均動脈壓 (MAP) 作校正，若平均動脈壓為 100 mmHg

則此病人的狀況為 53.9/100 ，結果 > 0.5 ，表示有意義的壓力昇高。

此方法意圖考慮所有影響因素以求最貼近反應瘻管內壓，但是臨床實際操作起來較為麻煩，不易執行。

人工瘻管和自體瘻管有差別

在作量測靜脈壓的時候，有分別對人工瘻管和自體瘻管的偵測率作研究，發現對人工瘻管狹窄的偵側敏感度達到 91%，特異性達到 86% ，但對自體瘻管的敏感度僅48%，但特異性達100%。 

也就是說，對於自體瘻管已經發現壓力昇高，去作血管攝影的病人，100 % 會發現有意義的狹窄，誤判的機會是 0，而壓力未昇高的病人則有一大部分實際有狹窄而未能發現，為什麼會有這樣的差別 ? 




這可能是因為人工瘻管植入時由動脈至靜脈僅一條通道，若通道內有狹窄壓力會直接反應 ; 但自體瘻管通常會有側枝循環，壓力會經由側枝宣洩，所以即使一部分通道有狹窄，壓力亦不會立即昇高。

慢速血流下 靜脈壓/平均動脈壓 比，觀前顧後的折中做法

2003 年 Gary R 等提出折中的做法，即採較慢速的血流 ( 50 ml/min )，直接觀察機器靜脈壓，並於平均動脈壓作校正，希望綜合兩者優點。 




並同時觀察不同血流速度下機器靜脈壓和瘻管內壓的變化和關係。最後以靜脈內壓 / 平均動脈壓 (MAP)，若 > 0.6 即代表壓力異常，亦可得到不錯的敏感性 (88%) 和特異性 (97%)，當然這是對人工血管而言。 




而由其觀察不同血流速度下機器靜脈壓和瘻管內壓的變化和關係，可以發現，靜止血流時，偵測的瘻管內壓是大於機器靜脈壓的。

但隨著血液流速的上升，機器靜脈壓最後超過了瘻管內壓，200 ml/min 的血流比靜止血流狀況下，靜脈壓上升了四倍以上。

結論

(1) 血流靜止狀態 單次校正後瘻管內壓 / 平均動脈壓 > 0.5 ，代表壓力異常

(2) 慢流速血流 ( 50 ml/min ) 單次機器靜脈壓 / 平均動脈壓 > 0.6 ，代表壓力異常

(3) 低流速血流 (200 ml/min ) 連續3次機器靜脈壓 > 150 mmHg，代表壓力異常 

因為人工瘻管最常發生狹窄處為與靜脈吻合處，即瘻管出口，以上方法對於人工血管 >50% 狹窄的偵側敏感性皆可近9成，但對自體血管的狹窄敏感性較差，約只有5成，原因是自體血管的側枝循環可能會分散掉壓力，以致於即使有明顯狹窄，壓力亦不昇高。

後面的兩個方法臨床使用較為便捷，或許可供日常參考準則，或許在標註靜脈壓異常昇高時，或許跟病人血氧濃度應標示氧氣使用條件一樣，應該同時標示處在的血流速度和針頭尺寸。

參考資料

1. Schwab SJ, et al: Transluminal angioplasty of venous stenoses in polytetrafluoroethylene vascular access grafts. Kidney Int 32:395–398, 1987

2. Schwab SJ, et al: Prevention of hemodiaylsis fistula thrombosis. Early detection of venous stenoses. Kidney Int 36:707–711, 1989

3. Besarab A, et al: Simplified measurement of intra-access pressure. J Am Soc Nephrol 9:284–289, 1998

4. Gary R, et al: Slow-flow venous pressure for detection of arteriovenous graft malfunction. Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 1894–1898

5. John T. Daugirds, et al, 陳忠祺等編譯,透析手册第5版, p137 -153

6. Michael Allon, MD, et al, Monitoring and surveillance of hemodialysis arteriovenous grafts to prevent thrombosis, UpToDate.