單側手腫大,脹痛不能彎
方媽媽是透析的病患,原本固定透析沒有問題,但在幾星期內,建立瘻管該側的手慢慢變得緊繃、腫脹,可以觀察到原本正常的皺摺消失,彎曲亦有困難,最後甚至合併發燒。
在住院經過一段時間抗生素治療後,發燒狀況改善,但手仍腫脹,懷疑該側血液回流經過有狹窄,建議作血管攝影檢查並同時治療。
檢查結果,回流經過確有狹窄
病人透析用的瘻管為動脈和靜脈相接,以引進動脈的血流,使靜脈一段時間後粗大、表淺化,以耐得住反覆的穿刺。
所以特點為跳過微血管,直接經靜脈回到心臟,因此單位時間的血流量相當多,如同很多人在搶一個通道通過一般,若通道太狹窄則會造成塞車、動線停滯。
轉繪自陳炯毓醫師血管處置回覆單
方媽媽在經轉介至 陳炯毓醫師 處血管攝影檢查後,確認的確有一長段的狹窄,並且因為該處狹窄壓力無法宣洩,所以反而往下端側枝的地方回衝,造成一些側枝小靜脈彎曲並鼓脹。
為何會產生狹窄 ?
一般會產生回流不良、腫脹,通常是上肢回心臟入口處,即所謂中央靜脈的地方狹窄。而中央靜脈狹窄的原因,通常會有幾個原因:
血管受傷
感染發炎
若導管置入的期間內又合併感染,則會引發發炎反應,一樣導致更厲害的血管內膜增生,造成狹窄。
血流衝擊
前述瘻管為動脈和靜脈相接,以引進動脈的血流,所以靜脈原本只接受微血管後較平緩的血流,現在面臨動脈血液的衝擊,亦可能在此情形下為了抵抗衝擊力,造成血管內膜增生而狹窄
尿毒狀態
尿毒狀態可能造成血管內皮功能不良,在尚未洗透析 ( 洗腎 ) 的病人即可觀察到靜脈的狹窄。
另外日常血管經常穿刺部位如果太集中,亦可能造成一位炎,讓血管狹窄,若有側枝回流至心臟,壓力昇高可能不明顯,但若剛好是只有一條通道,則即可能造成較明顯腫脹。
血管攝影不用住院,檢查同時治療
一般要確認瘻管回流是否有狹窄,必需要作血管攝影,有些腎友因為在進入透析時未作好準備,為了瘻管的建立折騰很久,聽到血管有狀況要處理,以為又要住院了。
其實血管攝影通常由腎臟科醫師臨床處理觀察有問題時轉介排檢,如診所常轉介的為阮綜合醫院介入性放射科的 陳炯毓醫師 和高醫體系的心導管室心臟內科醫師群 (如郭炫孚、李文賢、張景棠、馮文翰醫師等)。
聯絡轉介後會約定一個時間,腎友需提早一點時間報到,血管攝影的時間約需 1-2 小時不等,視病灶的複雜度和病人的配合度而定。在檢查時確認有問題的地方,直接就使用不同尺寸的導管氣球來擴張,而不用再等另外一次處理。
處理有時需縫合一針協助止血,之後再回透析室拆線即可,整個過程結束後即可回家,不用住院。
處理完後約一個星期逐漸消腫
像上述的方媽媽在處理完後,可看到處理後當日還是腫脹,但後來病人自述緊繃感大幅改善,在第三天、第七天透析時可看到明顯的消腫,皮膚關節等處原本應有的皺摺也重新出現。
參考資料:
1. Gerald A Beathard, MD, PhD, et al, Central vein stenosis associated with hemodialysis access, UpToDate.