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2019年11月28日 星期四

肺炎疫苗解析,腎病注射建議


作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )




什麼是肺炎疫苗?


肺炎疫苗,完整名稱是肺炎鏈球菌疫苗,是注射以後,預防人體因肺炎鏈球菌侵入,產生肺炎和其他嚴重併發症的疫苗。





肺炎,即是肺部發炎,因為是血管豐富、負責人體交換氧氣和二氧化碳的地方成為戰場,嚴重時可能呼吸衰竭或死亡。




肺炎的重要致病菌


肺炎鏈球菌則是人體肺炎的重要致病菌,正常人的鼻咽即可能有肺炎鏈球菌附著,特別是孩童,帶菌率可高達 20-40 %。( 近年因肺炎鏈球菌疫苗於孩童的施打普及,因此孩童的帶菌率下降 ; 肺炎鏈球菌佔所有肺炎的致病比率也下降 )




趁你貧病、要你性命


肺炎鏈球菌平時不易自行侵入人體,但可能經空氣、飛沫傳染附著於鼻咽,於人體抵抗力較差時 ( 如遭遇流感侵襲、血糖控制不佳等 ) ,經受損的黏膜侵入或經吸入肺炎造成感染。





致命性的影響除了由鼻咽往下侵犯肺部外,還可能侵犯腦部造成腦膜炎,細菌和其毒素在血液裏面循環全身,造成敗血症、全身發炎反應、血壓降低、休克甚至死亡。


肺炎鏈球菌疫苗有哪些 ?





目前市面上有的肺炎疫苗,大致上有兩種,一種是 23 價多醣體疫苗 ( Pneumococcal Polysaccharide Vaccine,簡稱 PPV 或 PPSV23 ),另外一種為結合型疫苗 ( Pnuemococcal cojugate Vaccine,簡稱 PCV 或 PCV13 )




23 價肺炎疫苗 ( 以下稱 PPSV23 ) 較早發明,是利用 23 種肺炎鏈球菌莢膜 ( 外殼 ) 萃取物製成,藉由注射讓人體辨認這些菌種。免疫系統未成熟或免疫低下不全者,較不易辨識這些萃取物產生長期抵抗力,所以不適合直接施打於孩童或免疫不全者。




13 價肺炎疫苗 ( 以下稱 PCV13 ) 較晚發明,是利用 13 種肺炎鏈球菌莢膜萃取物加上特殊技術,使其分別與一小段無毒蛋白質結合,容易讓人體免疫系統辨識,並長期記憶。


開班授課 VS 考試演練


打個比方,注射 PCV13 就好比幫人體的免疫系統開班授課,注射 PPSV23 就好比考試演練,加強經驗和記憶。




剛出生的幼兒 (免疫未成熟),現今肺炎疫苗的施打策略,即是多次的 PCV13 施打,如同反複的教學,讓免疫系統慢慢認識基本的 13 種菌種。




孩童 (免疫未成熟) 或免疫不全者,直接施打 PPSV23 就如同未學習、基礎底子不好直接考試,效果當然很差。

而序列性先施打 PCV13,隔一段時間再施打 PPSV23,如同先對免疫系統開班授課,對 13 種菌種先有基本認識,再考試演練認識更多種菌種,有免疫增效的效果。




另外一個 PCV13 的特點是因為可施打於孩童,且施打後可使施打者清除鼻咽的帶菌。鼻咽的帶菌率下降,連帶使肺炎鏈球菌不易傳染給老人、抵抗力弱者,有群體免疫的效果。




一個列表作總結的比較,PPSV23 包含的菌種比較廣,但不適合幼兒施打,市價較便宜 ; PCV13 包括的菌種比較少,可施打於幼兒,市價較貴,約 3 倍。




腎臟不好可以打肺炎疫苗嗎 ?


這個問題跟「腎臟不好,可以打流感疫苗嗎?」類似,答案可以先說 ; 打肺炎疫苗不會傷腎,打肺炎疫苗不會致病 ( 因此得到肺炎 ),就是因為腎臟不好,可能屬於免疫低下,更需要打肺炎疫苗。




肺炎疫苗屬不活化疫苗


疫苗的分類可分為活化 (減毒) 疫苗、不活化 (死菌) 疫苗和類毒素等。





活菌疫苗常見的有帶狀疱疹疫苗、三合一 ( 麻疹、腮腺炎、德國麻疹) 疫苗等,即細菌或病毒用特殊處理,將其摧殘至半死不活減低毒性,再注入人體。

讓人體的免疫系統演練對抗弱化細菌(病毒)( 如拔了牙和爪的老虎 ),產生免疫反應的效果相當佳,但當人體抵抗力較弱時,活化疫苗確有可能反客為主,反而欺凌人體,使人體得病。




但如 B型肝炎疫苗、流感疫苗和本篇的肺炎疫苗,皆屬於不活化(死菌)疫苗,並非活的細菌或病毒,只是其部分萃取物,便於人體辨識,也較為安全,在免疫力差的病人注射,只有是否可達到預期誘發免疫效果的考量,而沒有致病的疑慮。


腎臟病人現今施打建議為何?


肺炎疫苗的施打,一般以病人的年齡和免疫狀態作考量。依最新的建議,相對之前有一些改變。




老人疫苗建議改變


以往的建議,65 歲以上的老人因為發生致命性肺炎的機會大增,所以建議一率先施打 PCV13 再施打 PPSV23 ,以得到較完整的保護力。




但因為孩童 PCV13 施打的普及,帶菌率下降,所以健康無其他慢性疾病的狀況,建議只施打 PPSV23 就好 。

多打 PCV13 亦不會怎樣,只是認為效益不大或沒有效益。所以建議依個別情況再由醫師考量建議,不像以前一率施打。


疫苗施打間隔改變


過去建議若序列施打 PCV13 和 PPSV23 ,不論先後,兩者的施打間隔建議為 1 年,而現今建議,因為 PCV13 施打,普遍的對象為免疫低下的高危險群,急需迅速完整的保護,之後追加的 PPSV23 可縮短於 8 週 ( 即 2 個月 ) 後施打。




但若之前已打過 PPSV23 ,而想再追加 PCV13,仍然建議間隔1年再施打,因為依這樣的順序,過早施打反而會減低效果。


明訂疫苗再注射 (喚醒時間)


過去若已完成 PCV13 和 PPSV23 注射後,未明訂未來是否再追加疫苗的施打。而新的建議是每隔 5-10年 ( 即至少隔5年 ),再追加 PPSV23,喚醒免疫的記憶。




總結一般和腎臟病人注射建議


19 - 65 歲的成人,若無慢性疾病,則無需施打肺炎疫苗,因為效益不大。但如果謹小慎微而且兩種都要施打,建議先打 PCV13 ,仍然隔 1 年再打 PPSV23




65 歲以上的長者,即使無其他疾病,建議至少一率施打 PPSV23。另外 19 - 65 歲慢性(心、肝、肺 )疾病,長期抽煙、喝酒,糖尿病患者,也建議施打 PPSV23。而後每隔 5-10 年 ( 即至少隔5年 ),再追加 PPSV23。




但五臟 (心、肝、脾、肺、腎) 中的脾臟和腎臟功能缺損,則會造成特別的免疫低下。因為如脾臟切除的患者,對如肺炎鏈球菌有莢膜的細菌,免疫系統對其吞噬清除的能力會變差。




而腎臟功能變差,特別是如大量蛋白尿的病人,免疫球蛋白會流失 ; 慢性腎臟病 4、5 期或已進入透析(洗腎)的病人,尿毒的環境也會讓免疫功能低下。

如上述的狀況,依 19-65 歲免疫低下的病人,施打流程整理如流程圖。精神在於建議 PCV13 和 PPSV23 兩種皆打,建議 PCV13 先打,隔 8 週 (2個月 )再打 PPSV23。但若已先打過PPSV23,則隔一年再打 PCV13,而後每隔至少5年再追加 PPSV23 注射。

  


至於慢性腎臟病 1、2期的病人,若 < 65歲,無大量蛋白尿和其他疾病,則可不用施打肺炎疫苗,但若 > 65歲或合併其他慢性疾病,則建議至少施打一劑 PPSV23,之後一樣每隔至少5年再追加 PPSV23 注射。




最後慢性腎臟病第3期的病人,若較單純無其他共病,則建議至少施打一劑 PPSV23,之後一樣每隔至少5年再追加 PPSV23 注射。但若合併其他疾病,則個人認為比照免疫低下病人的施打流程,同時接受 PCV13 和 PPSV23 的施打。


75歲以上長者有補助一劑肺炎疫苗


附帶一提的是,目前政府對於75歲以上的長者有補助一劑免費的 PPSV23,隨著季節性流感施
打,但每人終生只補助一次,如上述之後每5年追加一次則需自費。


參考資料

1. Pneumococcal vaccination in adults, Daniel M Musher, MD et al. Uptodate.

2. Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged ≥ 65 Years: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Almea Matanock, MD et al. Weekly / November 22, 2019 / 68(46);1069–1075