作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )
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2023 年 9 月，因應新的結合型疫苗 PCV20 的出現資訊，和 112 年年度政府首度將 PCV13 納入65歲以上公費施打，作解說和建議。
肺炎疫苗，完整名稱是肺炎鏈球菌疫苗，是注射以後，預防人體因肺炎鏈球菌侵入，產生肺炎和其他嚴重併發症的疫苗。
肺炎，即是肺部發炎，因為是血管豐富、負責人體交換氧氣和二氧化碳的地方成為戰場，嚴重時可能呼吸衰竭或死亡。
肺炎鏈球菌則是人體肺炎的重要致病菌，正常人的鼻咽即可能有肺炎鏈球菌附著，特別是孩童，帶菌率可高達 20-40 %。( 近年因肺炎鏈球菌疫苗於孩童的施打普及，因此孩童的帶菌率下降 ; 肺炎鏈球菌佔所有肺炎的致病比率也下降 )
肺炎鏈球菌平時不易自行侵入人體，但可能經空氣、飛沫傳染附著於鼻咽，於人體抵抗力較差時 ( 如遭遇流感侵襲、血糖控制不佳等 ) ，經受損的黏膜侵入或經吸入肺炎造成感染。
致命性的影響除了由鼻咽往下侵犯肺部外，還可能侵犯腦部造成腦膜炎，細菌和其毒素在血液裏面循環全身，造成敗血症、全身發炎反應、血壓降低、休克甚至死亡。
目前市面上有的肺炎疫苗，大致上有兩種，一種是 23 價多醣體疫苗 ( Pneumococcal Polysaccharide Vaccine，簡稱 PPV 或 PPSV23 )，另外一種為結合型疫苗 ( Pnuemococcal cojugate Vaccine，簡稱 PCV ，隨著研發涵蓋的細菌種類越來越多，從 PCV7、PCV10 到目前國內較普遍的 PCV13、最新已到 PCV15 和 PCV 20 )
23 價肺炎疫苗 ( 以下稱 PPSV23 ) 較早發明，是利用 23 種肺炎鏈球菌莢膜 ( 外殼 ) 萃取物製成，藉由注射讓人體辨認這些菌種。免疫系統未成熟或免疫低下不全者，較不易辨識這些萃取物產生長期抵抗力，所以不適合直接施打於孩童或免疫不全者。
PCV 結合型疫苗較晚發明，是利用肺炎鏈球菌莢膜萃取物加上特殊技術，使其分別與一小段無毒蛋白質結合，容易讓人體免疫系統辨識，並長期記憶。
打個比方，注射 PCV結合型疫苗 就好比幫人體的免疫系統開班授課，注射 PPSV23 多醣體疫苗就好比考試演練，加強經驗和記憶。
剛出生的幼兒 ( 免疫未成熟 )，現今肺炎疫苗的施打策略，即是多次的 PCV 疫苗施打，如同反複的教學，讓免疫系統慢慢認識基本的菌種。
孩童 ( 免疫未成熟 ) 或免疫不全者，直接施打 PPSV23 就如同未學習、基礎底子不好直接考試，效果當然很差。
而序列性先施打 PCV結合型疫苗，隔一段時間再施打 PPSV23，如同先對免疫系統開班授課，對基本菌種先有基本認識，再考試演練認識更多種菌種，有免疫增效的效果。
另外一個 PCV結合型疫苗的特點是因為可施打於孩童，且施打後可使施打者清除鼻咽的帶菌。鼻咽的帶菌率下降，連帶使肺炎鏈球菌不易傳染給老人、抵抗力弱者，有群體免疫的效果。
一個列表作總結的比較，PPSV23 包含的菌種比較廣，但不適合幼兒施打，市價較便宜 ; PCV13 包括的菌種比較少，可施打於幼兒，市價較貴，約 3 倍。
這個問題跟「腎臟不好，可以打流感疫苗嗎?」類似，答案可以先說 ; 打肺炎疫苗不會傷腎，打肺炎疫苗不會致病 ( 因此得到肺炎 )，就是因為腎臟不好，可能屬於免疫低下，更需要打肺炎疫苗。
疫苗的分類可分為活化 (減毒) 疫苗、不活化 (死菌) 疫苗和類毒素等。
活菌疫苗常見的有帶狀疱疹疫苗、三合一 ( 麻疹、腮腺炎、德國麻疹) 疫苗等，即細菌或病毒用特殊處理，將其摧殘至半死不活減低毒性，再注入人體。
讓人體的免疫系統演練對抗弱化細菌 ( 病毒 )( 如拔了牙和爪的老虎 )，產生免疫反應的效果相當佳，但當人體抵抗力較弱時，活化疫苗確有可能反客為主，反而欺凌人體，使人體得病。
但如 B 型肝炎疫苗、流感疫苗和本篇的肺炎疫苗，皆屬於不活化 ( 死菌 ) 疫苗，並非活的細菌或病毒，只是其部分萃取物，便於人體辨識，也較為安全，在免疫力差的病人注射，只有是否可達到預期誘發免疫效果的考量，而沒有致病的疑慮。
肺炎疫苗的施打，一般以病人的年齡和免疫狀態作考量。依最新的建議，相對之前有一些改變。
以往的建議，65 歲以上的老人因為發生致命性肺炎的機會大增，所以建議一率先施打 PCV13 再施打 PPSV23 ，以得到較完整的保護力。
但因為孩童 PCV13 施打的普及，帶菌率下降，所以健康無其他慢性疾病的狀況，建議只施打 PPSV23 就好 。
多打 PCV13 亦不會怎樣，只是認為效益不大或沒有效益。所以建議依個別情況再由醫師考量建議，不像以前一率施打。
過去建議若序列施打 PCV13 和 PPSV23 ，不論先後，兩者的施打間隔建議為 1 年，而現今建議，因為 PCV13 施打，普遍的對象為免疫低下的高危險群，急需迅速完整的保護，之後追加的 PPSV23 可縮短於 8 週 ( 即 2 個月 ) 後施打。
但若之前已打過 PPSV23 ，而想再追加 PCV13，仍然建議間隔1年再施打，因為依這樣的順序，過早施打反而會減低效果。
過去若已完成 PCV13 和 PPSV23 注射後，未明訂未來是否再追加疫苗的施打。而新的建議是每隔 5-10年 ( 即至少隔５年 )，再追加 PPSV23，喚醒免疫的記憶。
19 - 65 歲的成人，若無慢性疾病，則無需施打肺炎疫苗，因為效益不大。但如果謹小慎微而且兩種都要施打，建議先打 PCV13 ，仍然隔 １ 年再打 PPSV23
65 歲以上的長者，即使無其他疾病，建議至少一率施打 PPSV23。另外 19 - 65 歲慢性（心、肝、肺 ）疾病，長期抽煙、喝酒，糖尿病患者，也建議施打 PPSV23。而後每隔 5-10 年 ( 即至少隔５年 )，再追加 PPSV23。
但五臟 (心、肝、脾、肺、腎) 中的脾臟和腎臟功能缺損，則會造成特別的免疫低下。因為如脾臟切除的患者，對如肺炎鏈球菌有莢膜的細菌，免疫系統對其吞噬清除的能力會變差。
而腎臟功能變差，特別是如大量蛋白尿的病人，免疫球蛋白會流失 ; 慢性腎臟病 4、5 期或已進入透析（洗腎）的病人，尿毒的環境也會讓免疫功能低下。
如上述的狀況，依 19-65 歲免疫低下的病人，施打流程整理如流程圖。精神在於建議 PCV13 和 PPSV23 兩種皆打，建議 PCV13 先打，隔 8 週 (２個月 )再打 PPSV23。但若已先打過PPSV23，則隔一年再打 PCV13，而後每隔至少５年再追加 PPSV23 注射。
至於慢性腎臟病 1、２期的病人，若 < 65歲，無大量蛋白尿和其他疾病，則可不用施打肺炎疫苗，但若 > 65歲或合併其他慢性疾病，則建議至少施打一劑 PPSV23，之後一樣每隔至少５年再追加 PPSV23 注射。
最後慢性腎臟病第３期的病人，若較單純無其他共病，則建議至少施打一劑 PPSV23，之後一樣每隔至少５年再追加 PPSV23 注射。但若合併其他疾病，則個人認為比照免疫低下病人的施打流程，同時接受 PCV13 和 PPSV23 的施打。
附帶一提的是，目前政府對於 65 歲以上的長者有補助一劑免費的 PCV13 和 PPSV23，隨著季節性流感施打，但每人終生只補助一次，如上述之後每５年追加一次 PPSV23 則需自費。
2. Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged ≥ 65 Years: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Almea Matanock, MD et al. Weekly / November 22, 2019 / 68(46);1069–1075
結合型疫苗 PCV20
因為結合型疫苗 PCV20 的出現，單劑涵蓋的菌株就很廣，除了特殊高危險群 ( 接受器官移植患者、愛滋病患，植入人工耳蝸、腦脊髓液滲漏病患 --- 易腦膜炎 ) ，只要單劑注射，不需再加打多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。
結論: 現階段建議
但台灣現階段仍以 PCV13 和 PPSV23 普遍較可得而為大宗時，仍以先打結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) ，後隔一年 ( 免疫低下、高風險族群縮短至隔隔 8 週，即約 2 個月 ) 再施打多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) 為最佳建議。
若之前先打過多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) ，則一律建議隔一年再施打結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) 。
完整施打過 PCV13 和 PPSV23 的人，則間隔 5 年以上再打 PPSV23 作喚醒免疫記憶和補強。
2023 開放 65 歲以上補助施打 PCV13 和 PPSV23 攻略
因應 2023 年開放 65 歲以上長者階段性施打 PCV13 和 PPSV23，依據之前施打疫苗狀況不同，而有不同策略。
施打好處
關於肺炎鏈球菌疫苗，本篇後面有更詳細解說，今年開放施打的 結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) 原本自費市價就約近 4000 元，而多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗市價也約 1000 多元，搭配好就現賺 5000 元。
撇開錢的考量，施打肺炎鏈球菌疫苗，尤其是新納入公費施打的 結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，可以使人體將原本附著於人體鼻咽的鏈球菌菌株清除，達到黏膜免疫的效果，帶菌的情況減低除了減低自身的感染，也達到保護同住家人的效果，尤其各個長輩最在意的，家中的金孫。
最最重要的，當然還是減少年長者發生侵襲性肺炎鏈球菌感染症 ( IPD ) 的機會，最嚴重可能導致呼吸衰竭，長期需要氣切而後仰賴呼吸器，甚至死亡。
狀況一 之前從未打過肺鏈疫苗
因先打結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) ，後再施打多醣體 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) 為最佳選擇。
故針對此族群的人，建議在第二階段開始 ( 112 年 11 月 27 日 起 ) 先接受施打公費結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) ，來年再施打公費 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。
狀況二 之前只打過 23 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )
因往年 ( 2008年起 ) 只有提供 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )，故有很多年長者會屬於此族群。若上次接種已滿或超過 1 年，則可在第三階段開始後 ( 112 年 12 月 25 日 後 ) ， 接受施打公費結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 ) 。
狀況三 之前只打過自費或公費 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )
少數地方之前有補助提供免費 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，或自行自費接受施打13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，之後未再打過 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 ) 的人，則建議在第一階段開始 ( 112 年 10 月 2 日 ) 後，接受施打公費 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )，
但因之前若是自費施打 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )，可能未登錄接種記錄，需至原施打院打補登錄，以利後續施打。
狀況四 之前已陸續打過 PCV13 和 PPSV 23
若之前已完整施打過 13 價結合型和 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗，則在目前未普及可得 PCV20的情況下，建議距上次施打 PPSV23 滿 5 年以上，可補施打一次 PPSV 23 。
由於目前每人終生只補助施打一次 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 , 若之前是公費施打的，則需自費補施打 PPSV 23 ，若之前是自費施打的，則可在第一階段開始 ( 112 年 10 月 2 日 ) 後，接受施打公費 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。
高風險對象施打間隔縮短，此次未含透析腎友
另外今年另外有列高風險對象，為脾臟切除/功能缺損 、先天或後天免疫功能不全 、人工耳植入 ，腦脊髓液滲漏、正在接受免疫抑制劑的器官移植者 、正在接受放射治療的腫瘤病患 。施打完結合型 13 價肺炎鏈球菌疫苗 ( PCV13 )後，間隔至少 8 週 ( 約 2 個月 ) 即可接著施打公費 23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 ( PPSV23 )。
但此次同樣屬於免疫低下的透析病患，並未在表列範圍。
什麼是肺炎疫苗?
肺炎疫苗，完整名稱是肺炎鏈球菌疫苗，是注射以後，預防人體因肺炎鏈球菌侵入，產生肺炎和其他嚴重併發症的疫苗。
肺炎，即是肺部發炎，因為是血管豐富、負責人體交換氧氣和二氧化碳的地方成為戰場，嚴重時可能呼吸衰竭或死亡。
肺炎的重要致病菌
趁你貧病、要你性命
肺炎鏈球菌平時不易自行侵入人體，但可能經空氣、飛沫傳染附著於鼻咽，於人體抵抗力較差時 ( 如遭遇流感侵襲、血糖控制不佳等 ) ，經受損的黏膜侵入或經吸入肺炎造成感染。
致命性的影響除了由鼻咽往下侵犯肺部外，還可能侵犯腦部造成腦膜炎，細菌和其毒素在血液裏面循環全身，造成敗血症、全身發炎反應、血壓降低、休克甚至死亡。
肺炎鏈球菌疫苗有哪些 ?
目前市面上有的肺炎疫苗，大致上有兩種，一種是 23 價多醣體疫苗 ( Pneumococcal Polysaccharide Vaccine，簡稱 PPV 或 PPSV23 )，另外一種為結合型疫苗 ( Pnuemococcal cojugate Vaccine，簡稱 PCV ，隨著研發涵蓋的細菌種類越來越多，從 PCV7、PCV10 到目前國內較普遍的 PCV13、最新已到 PCV15 和 PCV 20 )
23 價肺炎疫苗 ( 以下稱 PPSV23 ) 較早發明，是利用 23 種肺炎鏈球菌莢膜 ( 外殼 ) 萃取物製成，藉由注射讓人體辨認這些菌種。免疫系統未成熟或免疫低下不全者，較不易辨識這些萃取物產生長期抵抗力，所以不適合直接施打於孩童或免疫不全者。
開班授課 VS 考試演練
打個比方，注射 PCV結合型疫苗 就好比幫人體的免疫系統開班授課，注射 PPSV23 多醣體疫苗就好比考試演練，加強經驗和記憶。
孩童 ( 免疫未成熟 ) 或免疫不全者，直接施打 PPSV23 就如同未學習、基礎底子不好直接考試，效果當然很差。
而序列性先施打 PCV結合型疫苗，隔一段時間再施打 PPSV23，如同先對免疫系統開班授課，對基本菌種先有基本認識，再考試演練認識更多種菌種，有免疫增效的效果。
腎臟不好可以打肺炎疫苗嗎 ?
這個問題跟「腎臟不好，可以打流感疫苗嗎?」類似，答案可以先說 ; 打肺炎疫苗不會傷腎，打肺炎疫苗不會致病 ( 因此得到肺炎 )，就是因為腎臟不好，可能屬於免疫低下，更需要打肺炎疫苗。
肺炎疫苗屬不活化疫苗
疫苗的分類可分為活化 (減毒) 疫苗、不活化 (死菌) 疫苗和類毒素等。
活菌疫苗常見的有帶狀疱疹疫苗、三合一 ( 麻疹、腮腺炎、德國麻疹) 疫苗等，即細菌或病毒用特殊處理，將其摧殘至半死不活減低毒性，再注入人體。
讓人體的免疫系統演練對抗弱化細菌 ( 病毒 )( 如拔了牙和爪的老虎 )，產生免疫反應的效果相當佳，但當人體抵抗力較弱時，活化疫苗確有可能反客為主，反而欺凌人體，使人體得病。
但如 B 型肝炎疫苗、流感疫苗和本篇的肺炎疫苗，皆屬於不活化 ( 死菌 ) 疫苗，並非活的細菌或病毒，只是其部分萃取物，便於人體辨識，也較為安全，在免疫力差的病人注射，只有是否可達到預期誘發免疫效果的考量，而沒有致病的疑慮。
腎臟病人現今施打建議為何?
肺炎疫苗的施打，一般以病人的年齡和免疫狀態作考量。依最新的建議，相對之前有一些改變。
老人疫苗建議改變
以往的建議，65 歲以上的老人因為發生致命性肺炎的機會大增，所以建議一率先施打 PCV13 再施打 PPSV23 ，以得到較完整的保護力。
但因為孩童 PCV13 施打的普及，帶菌率下降，所以健康無其他慢性疾病的狀況，建議只施打 PPSV23 就好 。
多打 PCV13 亦不會怎樣，只是認為效益不大或沒有效益。所以建議依個別情況再由醫師考量建議，不像以前一率施打。
疫苗施打間隔改變
過去建議若序列施打 PCV13 和 PPSV23 ，不論先後，兩者的施打間隔建議為 1 年，而現今建議，因為 PCV13 施打，普遍的對象為免疫低下的高危險群，急需迅速完整的保護，之後追加的 PPSV23 可縮短於 8 週 ( 即 2 個月 ) 後施打。
但若之前已打過 PPSV23 ，而想再追加 PCV13，仍然建議間隔1年再施打，因為依這樣的順序，過早施打反而會減低效果。
明訂疫苗再注射 (喚醒時間)
過去若已完成 PCV13 和 PPSV23 注射後，未明訂未來是否再追加疫苗的施打。而新的建議是每隔 5-10年 ( 即至少隔５年 )，再追加 PPSV23，喚醒免疫的記憶。
總結一般和腎臟病人注射建議
19 - 65 歲的成人，若無慢性疾病，則無需施打肺炎疫苗，因為效益不大。但如果謹小慎微而且兩種都要施打，建議先打 PCV13 ，仍然隔 １ 年再打 PPSV23
65 歲以上的長者，即使無其他疾病，建議至少一率施打 PPSV23。另外 19 - 65 歲慢性（心、肝、肺 ）疾病，長期抽煙、喝酒，糖尿病患者，也建議施打 PPSV23。而後每隔 5-10 年 ( 即至少隔５年 )，再追加 PPSV23。
但五臟 (心、肝、脾、肺、腎) 中的脾臟和腎臟功能缺損，則會造成特別的免疫低下。因為如脾臟切除的患者，對如肺炎鏈球菌有莢膜的細菌，免疫系統對其吞噬清除的能力會變差。
而腎臟功能變差，特別是如大量蛋白尿的病人，免疫球蛋白會流失 ; 慢性腎臟病 4、5 期或已進入透析（洗腎）的病人，尿毒的環境也會讓免疫功能低下。
如上述的狀況，依 19-65 歲免疫低下的病人，施打流程整理如流程圖。精神在於建議 PCV13 和 PPSV23 兩種皆打，建議 PCV13 先打，隔 8 週 (２個月 )再打 PPSV23。但若已先打過PPSV23，則隔一年再打 PCV13，而後每隔至少５年再追加 PPSV23 注射。
至於慢性腎臟病 1、２期的病人，若 < 65歲，無大量蛋白尿和其他疾病，則可不用施打肺炎疫苗，但若 > 65歲或合併其他慢性疾病，則建議至少施打一劑 PPSV23，之後一樣每隔至少５年再追加 PPSV23 注射。
最後慢性腎臟病第３期的病人，若較單純無其他共病，則建議至少施打一劑 PPSV23，之後一樣每隔至少５年再追加 PPSV23 注射。但若合併其他疾病，則個人認為比照免疫低下病人的施打流程，同時接受 PCV13 和 PPSV23 的施打。
65 歲以上長者有補助一劑 PCV13 和 PPSV23
附帶一提的是，目前政府對於 65 歲以上的長者有補助一劑免費的 PCV13 和 PPSV23，隨著季節性流感施打，但每人終生只補助一次，如上述之後每５年追加一次 PPSV23 則需自費。
參考資料
1. Pneumococcal vaccination in adults, Daniel M Musher, MD et al. Uptodate.2. Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged ≥ 65 Years: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Almea Matanock, MD et al. Weekly / November 22, 2019 / 68(46);1069–1075
