作者: 葉時孟醫師
腎功能一度惡化至透析 ( 洗腎 ) 的患者
近期，一位女士至大同醫院的特約門診求診，經過初步問診，病人之前便有糖尿病，高血壓和蛋白尿，因僑居國外，平時於國外規則門診追蹤服藥控制。基礎腎絲球過濾率約 40 ml/min。
但上個月一次不適在國外掛急診，發現腎絲球過濾率掉到 13 m/min ，且合併致命性的高血鉀 7.7 meq/L ( 正常參考範圍為 3.5 ~ 5.0 meq/L)，血鉀是身體重要的電解質，通常會調節在穩定的範圍，腎臟功能變差有可能會排除下降，鉀離子過高會導致心律不整甚至心跳停止。
病人展示頸部尚有已拔除的通析臨時管路痕跡，當時在國外嚴重到要透析 ( 洗腎 ) 處理，目前腎功能已部分恢復，欲追蹤作進一步評估和後續腎臟病的保養和建議。
針對高血壓和蛋白尿的合併用藥
檢視病人的過去用藥，帶來了詳細的記錄，發現原先使用了兩種針對 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥，分別是 Edarbi ( ARB ) 和 Eplerenone ( 一種保鉀利尿劑 )。
在這裏有必要解釋一下，腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 是人體一個重要的激素系統，幫助人體應付緊急狀況，當大量失血或血壓下降時，這個系統會被啟動，用以協助調節體內的長期血壓與細胞外液量（體液平衡）
但當 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 被過度活化，則會導致血壓昇高，影響心臟功能、加重蛋白尿等，因此一類的藥物即在阻斷這個系統的上下游，以達成臨床的治療目的。在高血壓、心臟病、腎臟病患都是很重要的用藥。
這個病人同時使用了阻斷該系統上下游的用藥，有其臨床考量，但要注意的是，腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 和人體鉀離子的調控也有關係，活化下會回收鈉離子和排出鉀離子，因此阻斷該路徑後，有可能較容易造成高血鉀，要定期追蹤腎功能和鉀離子的狀態以策安全。
病人在發生急性腎功能惡化，且經歷暫時透析 ( 洗腎 ) 治療後，病人的用藥已做到調整，將兩種針對 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥停止，換上其他的降血壓用藥。但其實病人在之前已使用一段相當時間並無異狀，國外的醫師和她也很奇怪為何會突然腎功能下降那麼嚴重。
貓膩藏在國內的雲端藥歷
後來經由健保建置的雲端藥歷發現，雖然病人長期在國外，但前一陣子親人過世所以回來處理事情，期間一直往返，在國內因有跌倒下背痛而被使用了非類固醇的消炎鎮痛劑 ! 這點國外的醫師亦無法得知 !
原先使用兩種腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥，再加上非類固醇的消炎鎮痛劑使用，而病人之前就有第三期慢性腎臟病，導致致命性的腎功能急性惡化，甚至發生高血鉀而有性命之虞。
在 「Sulindac，慢性腎臟病人安全的止痛藥 ?」一文中，就曾敘述到一位患者，原先也是服用其中一種腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的用藥，在罹患頭頸部惡性腫瘤後，因使用化療藥物，另導致進食困難脫水狀態，並同樣服用到非類固醇的消炎鎮痛劑 sulindac，四槍齊發，使得腎絲球過濾率由 90 ml/min 呈現雪崩式的下降到僅剩 12 ml/min 。
後來病人經過適當的藥物調整和日常生活建議，所幸沒有像這位女士面臨到需要緊急透析的狀況，腎功能後來有部分恢復，雖然無法盡復舊觀。
非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 腎損傷的高風險族群
非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 為有別於常用鎮痛解熱劑乙醯胺酚 ( 常見商品名普拿疼 ) 和 抗發炎藥物類固醇的一類藥物，鎮痛和抗發炎效果較乙醯胺酚(普拿疼) 優越，常用來快速鎮痛退燒，一般針劑止痛退燒的也是這類的藥。
常見代表性的藥物有成分 Mefenamic acid 的 ( 撲濕痛ponstan ) 和 成分 Diclofenac 的 ( 克他服寧 cataflam、非炎 voren ) ，成分 Ibuprofen 的 ( 布洛芬 ibuprofen ) 等。
病人若原先就有慢性腎臟病 , 尤其腎絲球過濾率 < 60 ml/min ，或者因為少喝水、出血、腹瀉、大量流汗 等處於脫水狀態，或因心衰竭、肝硬化 等導致身體有效循環量不足，都是屬於使用非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 容易造成急性腎損傷的高風險族群。
另外正在使用利尿劑，或上述的 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ( RAAS ) 路徑阻斷的血壓用藥，以及需注射顯影劑的檢查，都一樣是潛在的高風險族群。
其他當然還有一些平常一般人較少用的化療藥物、免疫抑制藥物、特定類別的抗生素等沒有提及，但因為少用，由專業醫師判斷釐清即可。
用藥安全需醫病雙方共同把關
目前健保建置的雲端藥歷可以讓臨床醫師檢視病患用藥記錄，尤其原先有慢性腎臟病的已有提醒醫師慎用非類固醇消炎鎮痛劑 ( NSAIDs ) 的警示，但是建議患者自已也要為自已的用藥安全把關，認識自已正在使用的藥物，在就醫時和醫師能夠雙向溝通，彼此注意，降低腎功能損傷的風險。
