臨床病例 : 排糖藥與急性腎衰竭
病例報告是一位 66 歲的男性糖尿病病人，因為尿少、腎功能惡化而住院。
在住院的 8 星期前，病人因退化性關節炎，接受關節置換手術，而過了 3 個星期病人因手術關節附近紅腫疼痛，診斷為感染性關節炎，於地區醫院開始接受注射抗生素治療，連續治療 4 週再改成口服抗生素。
在地區醫院住院接受抗生素治療期間，同時因血糖問題，使用排糖藥 canagliflozin 每日 300 mg。原本服用的藥物包括利尿劑 furosemide 每日 80 mg，血壓藥 Enalapril 每日 5 mg。
基本的身體檢查和特徵可發現病人較胖 ( 體重高達 175 kg，BMI 55 kg/m2 ! )，入院時的 BUN / Cr 為 55 / 6.8 mg/dl ( 之前 Cr 肌酸酐約只 1.2 mg/dl )，血糖 128 mg/dl，但可偵測到大量尿糖。
尿鈉是 32 meq/L ，FeNa 4.4，這暗示入院時已並非單純腎前性 ( 如脫水狀態 ) 腎血流不足的腎損傷，同時顯示有血尿和但無蛋白尿。
腎臟切片 : 腎小管空泡化
病人因為病史有鏈球菌關節炎和一段時間抗生素治療，有鏈球菌感染後免疫反應和藥物間質性腎炎的可能性，因此作了腎臟切片欲釐清造成急性腎衰竭的原因。
結果發現腎小管部位，腎小管細胞內大量空泡化，為滲透壓性腎病的表現。通常發生於注射顯影劑、免疫球蛋白、降腦壓藥等高滲透壓藥物，亦可發生於高血糖和大量尿糖狀態。
但在腎小管的變化，跟滲透壓無關，機轉為大量的溶質濾過，腎小管細胞因大量的胞飲作用將溶質攝入，造成細胞內大量的空泡，最後可能造成腎小管阻塞，暫時性失能。
病人短暫需要透析 ( 洗腎 ) 治療，但最後腎功能有回復，肌酸酐下降到 1.3 mg/dl.
排糖藥與急性腎損傷
排糖藥因獨特的各式機轉和陸續出爐臨床實證的好處，目前已漸躍昇為糖尿病合併心血管疾病、心衰竭、慢性腎臟病的優先選擇用藥。
但因為利尿效果和大量排糖，就如同病例報告的少數病人可能有腎臟血流改變、滲透析腎病 ( Osmotic nephrosis ) 等造成急性腎損傷的風險。
一些統合分析和回顧型的研究，有針對排糖藥和使用後急性腎損傷的風險比較，發現相較於其他排糖藥，整體並未增加急性腎損傷的風險。
該如何解讀 ?
以目前臨床上的證據來看，排糖藥基本上是安全的，急性腎損傷的風險相較其他降血糖藥並未增加。
但使用初期大部分的研究都觀察到短時間腎絲球過濾率，即常說的腎功能下降的現象，約為原腎功能的 10%，或 5 ml/min 內，之後才呈現較未用藥平緩的下降曲線，而這個勝利交叉甚至可能平均要發生在 1 年之後。
而在一些特殊狀況或族群，或許是比較容易曝露於急性腎損傷或其他排糖藥可能風險的，應該特別注意。
手術前後、體液劇變
在病人接受手術前後，可能面臨身體較重大的變化，包括可能要禁食作術前準備、可能術後的胃口影響、可能和一些藥物如止痛藥的交互作用，都可能讓病人急性腎損傷的風險增加。
另外如短期間內有噁心嘔吐、腹瀉、太陽底下大量流汗等狀況，會使得體液狀態有劇烈的變化，使用排糖藥就較容易造成腎損傷。
如同病例中的病人，雖然最後腎臟切片的結果是滲透壓性腎病的表現，但病人初期正是關節置換手術術後，原先即使用利尿劑併 ACEI 類降壓藥，再加上排糖藥，難以排除初期是否有腎前性因藥物造成腎血流改變的腎損傷。
因此像手術前後、體液缺損等不穩定的狀況，開立排糖藥應審慎考慮，原已在使用者亦應考慮暫時停藥或密切監測腎功能以應對。
下肢慢性傷口
糖尿病的病人因種種問題，包括因神經病變，較不敏感，足部造成傷口而不易自行查覺 ; 併發血管硬化、下肢缺血，循環不良而不易癒合 ; 血糖控制不良，容易供給細菌孳生養分等，足部一旦有了傷口，會很慢好，處理不好即可能需要截肢。
在之前排糖藥 canagliflozin 研究，發現實驗組病人截肢的風險有稍增，實際機轉不明，但安全起見，還是對排糖藥加註可能增加截肢風險，因此若足部已有潰瘍性傷口或合併嚴重週邊動脈缺血，排糖藥即應慎用。
顯影檢查
有些時候，臨床上有需要作注射顯影劑的檢查，如電腦斷層。而注射顯影劑造成的腎損傷，可能機轉有如前面病例所示的透壓性腎病，對腎小管有直接毒性。
另外腎臟的髓質部是耗用能量、氧氣最兇的部位，顯影劑的高黏滯度和刺激血管收縮的特性會使腎髓質部血流量減低，導致腎臟的髓質部相對性缺氧而造成腎臟傷害。
而排糖藥有利尿、使身體稍微脫水的特性，合併使用可能亦會稍增急性腎損傷的風險。
因此若是有必要接受顯影劑檢查的場合，排糖劑需考慮是否不用或暫時停用。
曾經酮酸中毒
血中有葡萄糖，而胰島素充足時，胰島素會促使人體使用糖分當能量 ; 而當糖分或胰島素缺乏時，身體則會分解蛋白質和脂質當作身體所需的能量，產生酮酸。
糖尿病的病人有時會發生糖尿病酮酸中毒，通常是因為胰島素產生不足，儘管血糖高於正常值，但沒有胰島素促進身體利用，身體即會分解蛋白質和脂質，產生大量的酮酸，稱為酮酸中毒。
臨床症狀可能有因為使血液太過偏酸性，身體自然的反應必需要大口的呼吸作代償，因此病人可能會呼吸喘、嚴重可能心律不整及致死。
而排糖藥是讓血糖大量由尿中排出，所以在一些病人身上可能發生因糖分流失，身體轉而利用、分解蛋白質和脂質，以致於血糖正常，卻發生血中酮酸過量的狀況。
這個可以藉由追蹤血中酸鹼值和酮體產生作為參考，若曾經發生過嚴重酮酸中毒或追蹤發現有此傾向，即應停藥。
急性心臟失能
當心肌梗塞、或一些原因加重心臟衰竭時，因為心臟是帶動身體的馬達幫浦，功能不良會連帶影響腎臟血流供應，進而影響功能。
排糖藥的機轉有部分是影響腎臟血流變化，在心臟失能急性期有可能造成腎功能暫時惡化，所以亦務必謹慎監測或調整暫停。
骨鬆易跌病人
部分研究顯示，排糖藥會稍增跌倒和骨折風險，推測可能和姿勢性低血壓與骨質流失有關，對於嚴重骨質疏鬆和平衡差、跌倒風險高的病人，可能要特別小心
因為排糖藥會讓糖分大量由尿排出，所以比較顧忌的是細菌易得到養分而在泌尿道孳生。
所以使用排糖藥的病患，會衞教病患飲用足量的水，不可憋尿，以免泌尿道感染。所以若曾嚴重泌尿道感染、反覆泌尿道感染、泌尿道結構異常 ( 如阻塞、水腎，嚴重攝護腺肥大以致於尿滯留等 )，在使用排糖藥時就需要特別小心。
泌尿道感染相關
因為排糖藥會讓糖分大量由尿排出，所以比較顧忌的是細菌易得到養分而在泌尿道孳生。
所以使用排糖藥的病患，會衞教病患飲用足量的水，不可憋尿，以免泌尿道感染。所以若曾嚴重泌尿道感染、反覆泌尿道感染、泌尿道結構異常 ( 如阻塞、水腎，嚴重攝護腺肥大以致於尿滯留等 )，在使用排糖藥時就需要特別小心。
參考資料
- Osmotic Nephrosis and Acute
Kidney Injury Associated With SGLT2 Inhibitor Use: A Case Report. Gautam Phadke
et al. Am J Kidney Dis.76(1):144-147. May 5, 2020.
- Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors for the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. Anthony DeSantis et al. Uptodate. last updated: Oct 29, 2020
- Risks vs Benefits for SGLT2 Inhibitor Medications. Shanti Pittampalli et al. federal practitioner 45.
