不尋常的蛋白尿
「葉醫師，可否請你幫我看一下檢查的報告，為什麼一直有蛋白尿 ? 腎臟切片有必要嗎 ? 」
吳伯伯年紀約 60 多歲，會來求診是因為一開始體檢的時候發現了蛋白尿，而且被告知量還不少。檢視一下，吳伯伯過去並無三高 ( 高血糖、高血壓、高血脂 ) 等慢性病。
健保卡雲端的記錄上，尿液常規檢查尿蛋白是 2+ 反應，而 PCR 已有約 2000 mg/g cr。吳伯伯過去僅有過敏性皮膚炎病史，而近期也做過一些自體免疫方面的檢查，呈現的也是陰性反應。
「這有點傷腦筋，尿中有較大量蛋白質排出，代表腎臟的確出了一些問題，較常見的是像長期高血壓、糖尿病造成腎臟的病變，再來就是諸如感染或自體免疫造成腎臟的傷害。」
「但，若像過去病史、初步抽血驗尿找不到線索的話，的確就需要腎臟切片去看看疾病的 ”犯罪現場”，會留下一些痕跡，藉而找到真正的病因。」
吳伯伯在經過解釋後，還是對於侵入性的腎臟切片診斷有疑慮，加上肌酸酐 0.76 mg/dl，腎絲球過濾率尚未下降，因此討論後決定隔一段時間再檢查一下再作決定。
結果之後追蹤的狀況，發現常規尿液檢驗、尿液的 PCR 和 ACR 有極不協調的狀況
尿蛋白的來源
正常情況下，尿液僅有少量的蛋白質出現，每天 < 150 mg。血液中佔最大量的為白蛋白，分子量大，健全的腎臟腎絲球濾膜會阻擋它漏出 ; 若像糖尿病人長期高血糖造成的糖尿病腎病變，濾膜受損，主要由尿液發現漏出的便是白蛋白。
而血中另有低分子量蛋白質，會由腎臟直接濾出，但是正常情況下量非常少。如人體產生抗體的片斷 ( 輕鏈 ) 和 肌球蛋白 、 血色素蛋白等 ， 只有產生疾病以致於大量產生時，才會在尿液中發現，並佔主要的比例。
其他如腎小管和之下的泌尿道亦有少量的蛋白質，在受損時亦可能會釋出蛋白質出來，但量一般較少。
令人在意的疑點
回到吳伯伯的情況，評估蛋白尿的黃金標準是收集 24 小時的尿液看一整天的流失量，見「滴滴計較，24 小時蛋白尿」，但由於麻煩費時，病人收集又易出錯，故目前較常使用一次檢驗的評估法，見「一次搞定-單次蛋白尿 PCR 和 ACR」
常規檢驗尿蛋白少量反應
一般尿液常規檢查即會有尿蛋白的項目，它是一個半定量的檢查，藉由試紙的變色來偵測尿中蛋白質的濃度 ( 主要可偵測白蛋白，像上述的其他低分子量蛋白等是無反應的 )，結果會是陰性、1+、2+、3+、4+ 這樣無明確數字表示。
這可由尿液的比重 ( Specific gravity ) 看出當參考，像吳伯伯尿液的比重就高達 1.029，算是相當濃縮的尿液，因此尿蛋白反應 1+ 的結果還要心裏有譜是高估了。表示尿液裏面僅有較微量的白蛋白反應。
尿液 ACR 顯示微量白蛋白尿
而尿液的 ACR ( Microalbumin / creatine ratio ，微白蛋白/肌酸酐 比 )，則是一個定量的蛋白質檢驗。它也僅偵測尿中的白蛋白含量，藉由同時檢測尿中的肌酸酐含量，去推測一整天排出白蛋白含量有多少。
正常情形下是每日 < 30 mg，初期的腎損傷會每日漏出 30 ~ 300 mg 的白蛋白，而在這個狀況下像一般上述的尿液常規檢測是檢測不出的，除非是尿液特別濃縮的情況。
而吳伯伯的 ACR ( Microalbumin / creatine ratio) 在此檢測結果為 255 mg/g Cr，照理來說試紙應該檢測不到的，但是如上述病人排出的尿液比較濃縮，因此會增強白蛋白的反應，以致於呈現 1+ 的結果。
尿液 PCR 顯示大量蛋白尿
尿液的 PCR (Protein / creatine ratio，全蛋白/肌酸酐 比 ) ，和 ACR 原理相同，亦是一個定量的蛋白質檢驗，不同的是它可以偵測尿中所有存在的蛋白質，正常應該 < 150 mg/g Cr，即一日漏出的總蛋白量 < 150 mg。
但在此可看到吳伯伯尿中的 PCR 竟高達 2075 mg/g Cr ! ，合在一起看，表示吳伯伯的尿液中有許多不是白蛋白的蛋白質，這和一般慢性病造成的腎病變截然不同，對照上面描述的尿中蛋白質來源，答案呼之欲出，縮小了範圍。
於是進一步安排了檢查，作了血液和尿液的免疫電泳，最後發現了大量抗體的輕鏈，確診為多發性骨髓瘤，轉介給血液腫瘤內科醫師作進一步的治療。
更多關於多發性骨髓瘤，可見照護線上文章「高風險多發性骨髓瘤別放棄 醫提2關鍵籲「接受治療」！
尿液若作精密的電泳分析，可以較仔細區分出裏面蛋白質的成分，進而分辨出來源和腎臟損傷的部位，間接推測相關的腎病變和疾病。但電泳檢查較為昂貴且可近性低，只較適合進一步診斷或研究使用。
2012 在 NDT 期刊發表的一篇研究，即是針對臨床上有蛋白尿患者，用尿液電泳再對照患者尿液 ACR 和 PCR 的比率 ( u APR )，可以發現腎絲球來源和混合型 ( 腎絲球+腎小管或其他 ) 的蛋白尿，尿液 ACR 和 PCR 的比率較高。
ACR / PCR < 0.4 要注意非一般腎絲球病變
尿液若作精密的電泳分析，可以較仔細區分出裏面蛋白質的成分，進而分辨出來源和腎臟損傷的部位，間接推測相關的腎病變和疾病。但電泳檢查較為昂貴且可近性低，只較適合進一步診斷或研究使用。
2012 在 NDT 期刊發表的一篇研究，即是針對臨床上有蛋白尿患者，用尿液電泳再對照患者尿液 ACR 和 PCR 的比率 ( u APR )，可以發現腎絲球來源和混合型 ( 腎絲球+腎小管或其他 ) 的蛋白尿，尿液 ACR 和 PCR 的比率較高。
而腎小管來源或像上述吳伯伯因低分子量蛋白質過度製造導致的蛋白尿，則 ACR / PCR ( uAPR ) 的比率則較低。
另外，也針對一些有作過腎臟切片的患者，作尿液 ACR/PCR 比率的對照。
分析結果，比率若在 0.4 以下，對於非腎絲球來源腎病變診斷的敏感性可達 88%，特異性可達 99%。
注意的是表格內ACR和 PCR的單位和國內習慣使用的不同，但比值是相除，單位不影響。
三種尿液檢驗配合應用
像吳伯伯 ACR 為 255 mg/g Cr 而 PCR 為 2075 mg/g Cr，尿液的 ACR/PCR 比值 ( uAPR ) 僅為 0.12，所以大量的尿蛋白都幾乎不是白蛋白的成分，是多發性骨髓瘤產生的抗體輕鏈。
三種尿液檢查成本來說，尿液常規最便宜 ( 健保價約 75 元 ) 尿液 PCR居中 ( 健保價約 80 元 ) 尿液 ACR 最貴 ( 健保價約 315 元 )。
常規尿液檢驗的特點在於它不僅僅只有檢測尿蛋白，還有尿潛血、尿糖、酮體、白血球等，因此適合像健檢這樣快速篩檢，查覺出問題再縮小範圍。
因為前述可能受到尿液濃縮稀釋等的影響，尿液常規檢驗的尿蛋白可能有較多偽陽性，此時再配合 PCR 或 ACR 作問題的確認。
而 ACR 對於早期的腎損傷較為敏感，因此對於一些如糖尿病在長期即可能造成腎損傷的疾患，即有規範應定期檢測是否有微白蛋白尿的出現。
而臨床上的綜合應用即像吳伯伯這樣的例子，起先可以注意較普遍檢驗的尿液常規的尿蛋白價數是否和 PCR 存在大的落差，進一步同時檢測 PCR 和 ACR ( 可省去一次尿液肌酸酐的費用 )，若 ACR/PCR 比值 < 0.4 ，則較不像是常見的腎絲球病變，或許可即早發現，介入治療。
參考資料
1. Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in adults. Brad H Rovin, MD et.al Uptodate,last updated: Sep 22, 2021
2. The value of simultaneous measurements of urinary albumin and total
protein in proteinuric patients. Edward R. Smith. et al. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 1534–1541
