作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )
檢查有低血鈉，所以要吃鹹一點 ?
「葉醫師，我爸爸近期檢驗報告顯示血中的鈉比較低，大概 128 左右，所以身體是不是身體缺鈉，要吃鹹一點 ? 可是高血壓、腎不好的人不是不能吃過鹹嗎 ? 」
提出詢問的家屬的爸爸王伯伯是一位 72 歲男性，有高血壓和慢性腎臟病史，一年前因心肌梗塞裝過支架，平時下肢會有一點水腫，近期檢驗的血中鈉數值較低，因為擔心而提出了疑問。
低血鉀要補充鉀，低血鈉要補充鈉 ?
低血鈉是常見的電解質異常之一，但和一般人、甚至醫療從業人員想的不一樣的是，它不是單純的鹽分攝取和流失的問題，而是身體的水分調節 ( 主要在腎臟 ) 出現問題。
因為血鈉值代表的是鈉在血中的濃度，代表鈉和水的比例，正常範圍約在 135 ~ 145 meq/L，而身體會經各種調控機制，將血鈉控制在正常範圍，而調控的方法並不是直接去調節鈉離子本身，而是藉由調控水的攝取/回收或排出來達成目的，也比較有效率。所以血鈉的異常，其實是身體水分調節的異常。
水分的調節-口渴中樞和腎臟調節
當血鈉高於正常範圍時，會刺激口渴中樞讓人體想要攝取水分，身體亦會分泌抗利尿激素來使腎臟留住水分，排出較濃縮的尿液，以沖淡血中鈉的濃度。
反之，當血鈉低於正常範圍時，口渴中樞會抑制，減低喝水的慾望，抗利尿激素的分泌也會抑制，使腎臟排出較多的水，使血中鈉的比例提昇。
而血鈉的異常，即是這些正常的調節機制出現問題，通常是腎臟出現異常反應，如已經低血鈉了，但身體還是分泌抗利尿激素，使腎臟留住水分，所以很多臨床狀況，單純「吃得鹹一點」是沒辦法解決問題，甚至有些時候會讓情況更惡化。
正常腎臟濃縮尿液和排除水分機制
腎臟在水分和電解質的回收有其特殊的階段機制，簡化來講，將腎臟對水分和鹽分 ( 鈉 ) 的回收關鍵分為三段 :
腎元前段 : 同時回收絕大部分 ( 83% ) 的水分和鹽分 ( 鈉 )。
腎元中段 : 先回收剩下的鹽分，並同時營造間質高濃度梯度以利後段抗利尿激素作用時水分的回收。經過此段回收，會製造出稀釋的尿液。
腎元後段 : 負責調節剩下水分的回收，藉由在中段腎元製造的間質高濃度梯度，在有抗利尿激素的作用下，才會在管壁插入水通道，讓水分大量回收。在沒有抗利尿激素的作用下，原則上較不透水，會直接排出中段大部分鹽分回收完，較為稀釋的尿液。
簡單來說就是近端先粗略同時回收 8 成以上的鈉和水，中段先只回收鹽分，製造稀釋的尿液，最後身體再調控要不要回收水分。
殘存水透性 ( Residual water permeability ) 的存在
另外要注意到的是，若中段順利建立間質濃度梯度，雖然無抗利尿激素作用下相對不透水，但因為間質的滲透壓和到後段稀釋的尿液存在巨大的差距，且在腎盂收縮產生逆流、湍流時，仍會有部分的水份被回收。
雖然回收的量並沒有像抗利尿激素作用下那麼多，但某些狀況下仍會相當可觀。
腎臟如何順利排出稀釋尿液 ?
當血中的鈉已低於正常值，腎臟如何排出稀釋尿液以排出水分來昇高血中的鈉 ?
第一 : 腎元前段不可過度回收
當身體的體液量嚴重缺損時，在腎元前段即可能積極回收，原本回收量由 83% 上昇至 90% ，使得到中後段的量很少。尤其當腎絲球過濾率下降時，到中後段的濾液量更少，即使沒有抗利尿激素作用，在殘存水透性存在的狀況下，仍會有基礎的回收量，即可能將遠端的水分全部回收，惡化已存在的低血鈉狀況。
第二 : 腎元中段順利回收鹽分，並稀釋尿液
第三 : 腎元後段無抗利尿激素作用，排出腎元中段製造的稀釋尿液。
抗利尿激素同時受滲透壓和有效循環容積的調控
在身體裏這個關鍵的抗利尿激素，不單只受血中滲透壓 ( 主要是血鈉 ) 的調控，還會受有效循環容積的影響。 我們身體裏的大動脈會有壓力感受器，當感受到壓力下降 ( 如出血、大量流汗、嘔吐腹瀉 ) 到一定程度，亦會刺激抗利尿激素的分泌。
另外要注意的是像心衰竭的病人，因心臟輸出功能不佳，導致身體長期處於有效循環容積不足狀態，可以觀察到病人身上已明顯水腫，身體還是分泌抗利尿激素等不斷讓腎臟回收水分和鹽分。
那當低血鈉狀況 ( 理應壓制抗利尿激素分泌 ) 和有效循環容積不足 ( 會剌激抗利尿激素分泌 ) 同時發生，那身體會作何反應呢?
當有效循環容積下降超過 10 ~ 15% ，才會超過低血鈉對於抗利尿激素的抑制作用。
另外，身體一些狀況，亦可能在低血鈉情形下仍刺激抗利尿激素分泌如:
腦部疾病 : 中風、腦炎、腦部腫瘤、腦內血腫
肺部疾病 : 肺炎、肺結核等
疼痛刺激 : 劇裂疼痛亦可能刺激抗利尿激素分泌
焦慮噁心 : 噁心反射和焦慮狀態亦會刺激抗利尿激素分泌
藥物影響 : 一些藥物可能會刺激抗利尿激素分泌，著名的如 抗癲癎藥物 ( carbamazepine ) ，抗癌藥物 ( cyclophosphamide , vincristine 等 ) , 另外近期常見治療夜尿症的藥物迷你寧 ( minirin )，本身就是合成的抗利尿激素。
惡性腫瘤 : 肺部的小細胞癌、咽喉癌等
腎上腺功能不足、甲狀腺功能低下等
慢性低血鈉的發生
所以臨床上看到無症狀或症狀輕微的低血鈉，通常是存在較久的時間。即是低血鈉 + 腎臟無法調節排出多餘的水分以校正目前的狀況。
因此若無解決背後潛在的問題，而根據表面上因為低血鈉而單純增加鹽分的攝取，反而會得到適得其反的效果。
比如心衰竭的病人，因為心臟功能不佳，導致身體有效循環量不足，腎臟回收水分和鹽分，而過多的水分稀釋了鈉的比例造成低血鈉，這時再多攝取鹽分反而會惡化心衰竭的症狀。針對心衰竭原因的治療，適當使用利尿劑以協助身體排出過多的水分，才能達到治療的目的。
參考資料
1. Fluid, Electrolyte, and Acid–Base Physiology. Fifth edition . p222 ~242 physiology of sodium. Kamel S. Kamel, Mitchell L. Halperin.
2. Diagnostic evaluation of adults with hyponatremia. Uptodate. last updated: Jul 01, 2024. Richard H Sterns et al.
