腎臟，減法的治療 (2) --- 非類固醇抗發炎劑腎損傷

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

接續上一篇 "腎臟，減法的治療(1)" 的案例分析，為高風險病人因非類固醇抗發炎劑導致急性腎損傷的例子。本篇即在講述此類藥物導致急性腎損傷的機轉。

先說結論

高風險的病人務必避開非類固醇抗發炎劑，不論是傳統非選擇性或是 COX2 選擇性的。

民眾易把抗生素和止痛抗發炎藥搞混

老一輩的人還留有一些錯誤的觀念，身體疼痛發炎常要求醫師要開”消炎藥”，而常容易把抗生素和止痛消炎藥混淆。

抗生素 : 可以殺死或抑制細菌，通常有細菌感染時使用，如肺炎和泌尿道感染，一般感冒不須使用

類固醇 : 用在免疫性疾病或非類固醇抗發炎劑的替代藥，長期使用才會有較大副作用。

普拿疼 : 有止痛解熱效果，較不具抗發炎效果。

非類固醇抗發炎劑 : 上述病人使用的一類藥物，藉由抑制 COX (cyclooxygenase) 這個酵素達到影響前列腺素合成，達到抑制發炎的效果，但同時也會影響生理性前列腺素合成而產生一些副作用，為本篇要討論的藥物

非類固醇抗發炎劑分兩類

非類固醇抗發炎劑 ( 以下簡稱 NSAIDs )，一類為無差別抑制生理性前列腺素合成( COX1 路徑 )及發炎性前列腺素合成( COX2 路徑 ) ( Non-selective NSAIDs )，代表藥物如非炎( Voren )博舒痛 ( Ponstan ) 等，有抗發炎的效果，但同時會影響胃血流、腎血流 ，造成胃潰瘍、腎損傷的機會增加。

一類則為因應前述缺點發展出的選擇性發炎性前列腺素抑制抗發炎藥 ( COX2 selective NSAIDs ) ，代表藥物為希樂葆 ( Celebrex )、偉克適 ( Vioxx )(已下架) 等，理論上應該較專注抑制發炎性前列腺素合成 ( COX2路徑 )，可以免去抑制生理性前列腺素合成的副作用。

但是 事情不是憨人想的那麼簡單 ，選擇性抑制發炎前列腺素抗發炎藥 ( COX2 selective NSAIDs ) 雖然部分如預期的減少了胃潰瘍的發生率，但是一方面影響了血液凝集的平衡，增加心血管的風險 ;

一方面發現對腎臟的傷害是一樣的!

一方面發現對腎臟的傷害是一樣的!

一方面發現對腎臟的傷害是一樣的!

(因為很重要所以要說三次)

這是臨床醫師常常被誘導踩入的迷思陷井。

借用星際大戰的劇照，非選擇性的 NSAIDs 如達斯維達是已知的對腎臟反派的角色，但選擇性 COX2  抑制 NSAIDs 如同白卜庭一樣，對於腎臟亦非正面角色。

易因為止痛劑腎損傷的高風險病人

上一篇敘述的正是一位因本身疾病高風險而因非類固醇消炎劑導致腎損傷的病人，一般易因這類止痛消炎劑而導致腎損傷的高風險病人為:

慢性腎臟病、處於脫水狀態、有效循環量不足、同時合併特殊藥物使用 的情形

慢性腎臟病的病人: 老年人(僅依靠抽血的肌酸酐易高估其腎功能)，實際腎絲球過濾率 < 60 ml/min 的病人。

處於脫水狀態: 如嘔吐、腹瀉、大量流汗、大量利尿，會導致身體體液量不足而啟動救援系統以便維持腎臟血流。

有效循環量不足: 如心衰竭、肝硬化、腎病症候群，這些原因全身的體液並非不夠或甚至過剩，但大部分可能滲在組織間隙造成水腫，真正留在血管內的循環量其實不足，因此到腎臟的血流相對不夠。

合併特殊藥物: 如特定一類降血壓藥 ( ACEI/ARB ) 廣泛用在心衰竭的治療和蛋白尿的治療，減緩腎功能的惡化。合併使用利尿劑，若過度利尿的結果會導致上述的體液不足狀態。

腎血流不足身體有救援機制

腎臟的腎絲球是負責過濾的主要單位，出入皆為特化的動脈，藉由分別的收縮與擴張可調適腎絲球內的壓力，進而調節過濾率。

當腎臟血流不足時，身體的反應會收縮出球的動脈(藉由血管加壓素)，擴張入球的動脈(藉由前列腺素)，以維持腎絲球內壓力和過濾率。

非類固醇抗發炎劑減低腎血流

非類固醇抗發炎劑，不論是非選擇性或是COX2 選擇性，都會導致生理性前列腺素合成抑制，造成入球小動脈無法擴張，自我救援機制失效，腎絲球過濾率下降。

ACEI/ARB併用非類固醇抗發炎劑

而使用ACEI/ARB 此類降血壓藥的病人，原本會藉由擴張出球小動脈減低腎絲球內壓力而減低蛋白尿，但若同時使用到非類固醇抗發炎劑，則如上述的入球小動脈會緊縮，腎絲球內的壓力會大幅下降，腎絲球過濾率也會大幅降低。

結論

所以要非類固醇抗發炎劑之前，一定要審慎評估是否為高風險病人，能避免就避免。民眾應該要注意自已的健康管理，尤其若是已知的慢性腎臟病人，在就醫時應主動告知醫師。

目前在慢性腎臟病人的健保卡，我們會幫忙貼上 “ CKD,禁用NSAIDs” “慢性腎臟病，禁止痛藥” 等貼紙，希望病人就診時其他科醫師亦能幫忙注意這個部分。

另外可以考慮是否有其他的替代方案，如短期的普拿疼 + 類固醇。如痛風常發作的病人，是否考慮長期服藥控制尿酸以避免反覆的發炎反應和止痛劑暴露。

最後若不得不使用，則需校正脫水狀態，同時補充水份並密切抽血追蹤腎功能。