ACEI/ARB 類降血壓藥的特殊角色
此類藥物同時可以減輕心臟負擔，對於治療心衰竭和降低心血管併發症和死亡率亦有實證上的效果。
實證研究通常排除腎臟功能較差病人
腎臟科醫師的掙扎
因此當病患已進入慢性腎臟病第 4、5 期，是不是要續用或加上ACEI/ARB 此類降血壓藥就是腎臟科醫師很掙扎的問題了。
但立即見到的可能是高血鉀的副作用，需要用口服降鉀粉劑或利尿劑來補償; 或是因為病人合併一些疾病狀況 ( 有效循環容積不足 )、藥物的交亙作用( 如止痛劑的使用 ) 而導致現在進行式甚至加速的腎功能惡化，不知會不會讓病人提早進入洗腎(透析)。
而因觀察到腎功能持續惡化，無法排除其他原因而停用 ACEI/ARB 改用其他降血壓藥物在臨床觀察確有一些病人可能獲得腎絲球過濾率的改善。但是遇到的問題是血壓可能相對的不容易控制和擔心心血管風險可能因此增加。另外是蛋白尿的增加會不會在之後又加速腎功能的惡化。
沒時間先看結論
慢性腎臟病第4、5期的病人，若是以糖尿病病人來說，目前並沒有臨床證據可以證明ACEI/ARB可以延緩腎功能惡化。
而非糖尿病的病人目前則是仍有爭議，中國大陸的研究認為ACEI(以Benazepril試驗)，在高度篩選掉不適合的病人後，仍可安全有效的使用，降低蛋白尿且延緩腎功能惡化。(注意 ARB 並沒有實證 )
但近期英國團隊的研究發現，ACEI/ARB 原本已普遍用於早期的慢性腎臟病病人，在進入慢性腎臟病 4-5期的病人， ACEI/ARB 可能沒有好處，反而有害。
前驅的52個病人觀察型的研究證實這個觀點，進行中的4百多人的多中心、隨機分組的 STOP-ACEi研究可以進一步證實，提供另一方面證據。
中國大陸的研究
針對腎臟功能較差的病人(肌酸酐 > 3.0 mg/dl )，較著名的是中國大陸作了加上 ACEI (Benazepril ) 的測試，欲證明其效用和安全性。
2005年發表於中華內科雜誌的研究
在2005年發表於中華內科雜誌的研究，侯凡凡教授等納入了147位慢性腎臟病肌酸酐在 1.5 ~ 5.0 mg/dl 的病人，主要要研究肌酸酐在 3.0 mg/dl 以上的病人使用 ACEI 的安全性和效用。
2006年發表於新英格蘭雜誌(NEJM)的研究
另外腎功能較差的Group 2 組肌酸酐 3.0 ~ 5.0 mg/dl 共281位病人，使用8星期Benazepril 初篩，排除57位病人，剩下224位病人再隨機分為兩組各112人，一組持續使用使用ACEI ( Benzaepril ) 治療，另一組則使用安慰劑，最後扣除掉一些失聯的病人再統計結果。
該研究在初篩排除病人的條件為病人有發生乾咳、腎臟功能惡化(肌酸酐上昇30%以上)、高血鉀、低藥物順從性等，並且完全排除糖尿病的病人，可以發現前後剔除病人的比例高達32%。
最後的結果
兩個序列研究告訴我們的事
非糖尿病，腎功能較差(肌酸酐>3.0 mg/dl)，可以放心使用ACEI(Benazepril)，對於降低蛋白尿、延緩腎功能惡化和死亡有幫助。
但這兩個序列研究被批評的問題是病人已經過高度篩選排除不適合的，一開始包含少部分糖尿病人，後來完全排除糖尿病人。且兩篇發表被質疑是相同一批收案的病人，最後結果卻有出入，有射箭再畫靶之嫌。所以應用性和真實性尚無法讓人一錘定音。
觀察型研究發現慢性腎臟病 4、5 期停掉 ACEI/ARB 反而有幫助
至於停藥後的策略則是改用鈣離子阻斷劑 ( CCB ) + 利尿劑 ( Loop diuretics )，心衰竭的病人則使用Nitrates + hydralazine 合併，觀察12-24個月。
而在觀察期間內並未觀察到有明顯增加的心血管事件。這似乎也較貼近我們平時觀察到的普遍真實情況 (Real world)。
停用ACEI/ARB可能對慢性腎臟病4、5 期有幫助的原因
在慢性腎臟病4、5 期可能已經極度倚賴殘餘腎元的超過濾(Hyperfiltration)和極易受缺血性腎傷害，當持續使用ACEI/ARB可能反而提早讓病人在某次急性事件提早進入透析。
相對來講在後期蛋白尿僅代表腎臟破壞的程度，使用ACEI/ARB 並無法讓蛋白尿完全降至正常。降低一些蛋白尿可能並無法延緩腎功能的惡化，反而因缺血性傷害加速腎功能惡化，可說是「贏了面子，輸了裏子」。
進行中的 STOP-ACEi 研究可能由另一個方向更確切回答這個問題
結論
慢性腎臟病第 4、5 期的病人，若是以糖尿病病人來說，目前並沒有臨床證據可以證明ACEI/ARB 可以延緩腎功能惡化。
而非糖尿病的病人目前則是仍有爭議，中國大陸的研究認為ACEI ( 以Benazepril試驗 )，在高度篩選掉不適合的病人後，仍可安全有效的使用，降低蛋白尿且延緩腎功能惡化。( 注意 ARB 並沒有實證 )
但近期英國團隊的研究發現，ACEI/ARB 原本已普遍用於早期的慢性腎臟病病人，在進入慢性腎臟病 4 -5 期的病人， ACEI/ARB 可能沒有好處，反而有害。
前驅的 52 個病人觀察型的研究證實這個觀點，進行中的 4 百多人的多中心、隨機分組的 STOP-ACEi研究可以進一步證實，提供另一方面證據。
參考資料
1. Zhang GH, Hou FF, Zhang X, et al: Can angiotensin-converting enzyme inhibitor be used in chronic kidney disease patients with serum creatinine level greater than 266 micromol/L?. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2005;44: 592–596.
2. Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al: Efficacy and safety of benazepril for advanced Chronic renal insufficiency. N Engl J Med 2006; 354:131–140.
3. Ahmed AK, Kamath NS, El KossiMet al. The impact of stopping inhibitors of the renin-angiotensin system in patients with advanced chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 3977–3982
4. Bhandari S, Ives N, Brettell EA, et al. Multicentre randomized controlled trial of angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blocker withdrawal in advanced renal disease: the STOP-ACEi trial. Nephrology Dialysis Transplantation. 2016;31(2):255-261.
5. Ahmed A1, Jorna T, Bhandari S. et al. Should We STOP Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers in Advanced Kidney Disease? Nephron. 2016;133(3):147-58
6. Marit D. Solbu, Alan G. Jardine, et al. To block or not to block’; whether to continue renin–angiotensin–aldosterone system blockade in advanced chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2016; 31: 171–173
