從一個病人的故事開始
周媽媽初到診所透析的時候，是 103 年初，診所開業剛不到半年。剛來的情況是，已因為感染症反覆進出醫院大半年，長期臥床、營養不佳，只有臨時透析管路，因為一些陰錯陽差，未將長期透析管路建立。
周媽媽的日常起居，全都由周伯伯一手打理，我們看在眼裏，著實不容易，一個大男人，將鄭媽媽照顧得一點褥瘡都沒有，在病痛的時候不離不棄，我們都說是打著燈籠都找不到的男人。
因此所做的是，和周伯伯解釋長期管路的重要性，並積極和建立血管的團隊聯絡協調，在好的時機將管路建立，口服和靜脈注射營養支持、並施打必要的疫苗，減低後續各種潛在感染風險，以脫離反覆感染住院的迴圈。
終於，在家屬細心照顧，醫療端的措施有成效，周媽媽的身體漸漸好了起來。
特殊的 B 型肝炎檢測結果
但後續注意到的是另一件事情，因為血液透析 ( 洗腎，正確來說是洗血 ) ，每次療程涉及血液引出、接觸。為避免交互傳染，透析室通常有嚴格的分區分床，班與班間的消毒。
較固定會檢測的項目是 B 型肝炎表面抗原 ( HBsAg )、B型肝炎表面抗體 ( Anti-HBs )、C 型肝炎抗體 ( Anti-HCV )。
而周媽媽的初步檢測是B 型肝炎表面抗原 ( HBsAg ) 是陽性的，C 型肝炎抗體 ( Anti-HCV ) 是陰性的，屬於活性 B 型肝炎，具傳染力，自然分配在 B 型肝炎病人專屬病床和機台照顧。
較特殊的是 B 型肝炎表面抗體 ( Anti-HBs ) 也是陽性，但在 103 年底的檢測，B 型肝炎表面抗原 ( HBsAg ) 仍然是陽性的，但 B 型肝炎表面抗體 ( Anti-HBs ) 消失了。
B 型肝炎病毒消失
隔一年的 104 年底，周媽媽的 B 型肝炎表面抗原 ( HBsAg ) 竟然消失了，為了進一步確認，周伯伯也同意自費檢測病毒 DNA ( HBV DNA )，檢測結果也是極低測不到。
因此回顧起來，病人來診所的這 2、3 年剛好經歷了 B 型肝炎轉陰的過程。今年恰好配合高醫肝膽科的研究計畫，幫病人作較完整的 B、C 型肝炎檢查，發現周媽媽的 B 型肝炎核心抗體 ( Anti-HBc ) 是陽性。但 B 型肝炎表面抗原 ( HBsAg ) 和 B 型肝炎表面抗體 ( Anti-HBs ) 都維持是陰性。
對照標準B型肝炎判讀
慢性 B 型肝炎的病人，血中的表現是 HBsAg (+) ，Ant-HBs (-) ，Anti-HBc (+)， 而急性感染恢復的病人，HBsAg 會消失呈 (-)，而表面抗體、核心抗體會出現，Anti-HBs (+)、Anti-HBc (+)。
打 B 型肝炎疫苗而產生抗體的人，血中表現為表面抗體 ( Anti-HBs ) 陽性，但核心抗體 ( Anti-HBc ) 陰性。
而表面抗原 ( HBsAg )、表面抗體 ( Anti-HBs )、核心抗體 ( Ant-HBc ) 全為陰性的，方為完全沒有感染過、沒有抵抗力的病人，需要施打 B 型肝炎疫苗。
而僅核心抗體 ( Ant-HBc ) 陽性的狀況則比較複雜，有四個可能:
(1) 還在急性感染恢復期，表面抗體 ( Anti-HBs ) 尚未出來
(2) 其實是 HBsAg (+)、Anti-HBs(-)、Anti-HBc (+)，慢性肝炎的狀況，但表面抗原 (HBsAg) 效價低，所以偽陰性。
(3) 其實是 HBsAg (-)、Anti-HBs(+)、Anti-HBc (+)，曾感染過，有抗體，但表面抗體 ( Anti-HBs ) 效價低，所以偽陰性。
(4) 其實是 HBsAg (-)、Anti-HBs (-)、Anti-HBc (-)，完全沒有感染過、沒有抵抗力，但核心抗體 ( Ant-HBc ) 呈偽陽性
回到周媽媽的情況
對照周媽媽的狀況，原先是有活性的B型肝炎，後在身體狀況較好後轉為陰性，預期上應該呈現HBsAg (-)、Anti-HBs (+)、Anti-HBc (+)，但我們看到的是 HBsAg (-)、Anti-HBs (-)、Anti-HBc (+) ; 在 104 年後就一直是 anti-HBs (-)，時間很久，並非仍處於恢復期而抗體出不來。
最可能的狀況是情況 3 ，其實是 HBsAg (-)、Anti-HBs(+)、Anti-HBc (+)，曾感染過，有抗體，但表面抗體 ( Anti-HBs ) 效價低，所以偽陰性。
這樣的病人，在 B 型肝炎高盛行區的台灣，並不少見，尤其是像透析病人這樣免疫低下的狀況。
透析病人B型肝炎疫苗持續效力短
另外一個此次檢驗，回顧透析病人近五年追蹤發現的情況是疫苗普遍的效力較短。
如病例 2 的病人，102 年底檢測無抗體後，依雙倍劑量 0、1、2、6 個月四次施打 B 型肝炎疫苗後，隔年表面抗體 ( Anti-HBs ) 呈現陽性。
但效價可以發現逐年遞減，今年檢驗已呈現陰性。這和一般正常人可持續 15-18 年相較起來，短了許多。
病例 3 的例子也是一樣，但更特殊的是，該病人完成 B 型肝炎疫苗施打後，原本已產生抗體，但在隔年馬上效價就降至極低，嘗試再追加雙倍劑量一次，結果抗體有再上昇，持續至現在 ( 雖然仍觀察到效價快速遞減的狀況 )
有核心抗體，疫苗低反應
如上述周媽媽的狀況，由B型肝炎回復後，呈現 HBsAg (-)、Anti-HBs (-)、Anti-HBc (+) 的情況，而像這樣的病人，若施打 B 型肝炎疫苗會呈如何反應呢?
如病例 4 的病人，一開始未檢測核心抗體 ( Anti-HBc )，在 HBsAg (-)、Anti-HBs (-) 的情況下，施打雙倍劑量 0、1、2、6 個月共四次的B肝疫苗。結果後測表面抗體 ( Anti-HBs ) 勉強出現低效價的陽性，但隔年馬上降至陰性，而再追加劑量亦無反應。
在今年的檢測發現核心抗體為陽性，表示有很大的機會病人之前曾感染過 B 型肝炎。推測即使在暴露於病毒感染的情況，最後亦沒讓病人產生足夠效價的抗體，所以注射疫苗使病人暴露於假的病毒，亦較難讓病人產生抗體。
呈現疫苗施打型免疫反應，但病人從未施打過疫苗
打B 型肝炎疫苗而產生抗體的人，血中表現為表面抗體 ( Anti-HBs ) 陽性，但核心抗體 ( Anti-HBc ) 陰性。
但本年度檢測有發現一些病人，呈現了如上的血液反應 HBsAg(-)、Anti-HBs (+)、Anti-HBc (-)，但病人印象是從未打過 B 型肝炎的疫苗。
因為 B型肝苗疫苗的標準施打方式很特別，所以我認為病人記錯的機會和比例不高，可能的解釋是核心抗體有部分的人會隨時間減退，導致偽陰性的情形。
透析室建議的 B型肝炎檢測策略
因為 B、C 型肝炎的檢測一般的透析院所都無另外申報費用，因此較經濟的作法為:
(1) 先檢測 HBsAg 、Anti-HCV 作為分區治療的依據，因HBsAg (+) 為高傳染性的指標 。
(2) 若表面抗原 HBsAg 為 (-)，則進一步檢測 anti-HBs，若 Anti-HBs (+)，則已有抗體，不需進一步處理 。
(3) 若 HBsAg、Anti-HBs 皆為 (-) ，則詢問病人是否有打疫苗的意願，若有則進一步檢驗 Anti-HBc 。
(4) 若 Anti-HBc (+) ，則病人曾經感染恢復，未產生表面抗體，打疫苗效果也不好，不需打疫苗。若 anti-HBc (-)，則表示病人未曾感染，無抵抗力，建議打B型肝炎疫苗。
參考資料
1. Hepatitis B virus: Screening and diagnosis . Anna SF Lok, MD. Uptodate.
