續發性副甲狀腺亢進治療 (2) – 擬鈣劑和維生素D

作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

擬鈣劑的「模倣遊戲」

電影「模倣遊戲」是描述二次世界大戰期間，科學家艾倫.圖靈幫助盟軍破譯納粹德國的軍事密碼的真實故事。

模擬出德國密碼機的運作方式，進而解讀攔截的信息意義，能夠搶先預知德軍的行動意圖。今天要提的其中一個主角擬鈣劑即是成功破譯副甲狀腺的調控密碼，達到「善意欺騙」副甲狀腺的目的，使其不再無效的過度分泌。

關掉副甲狀腺的兩個警報

之前我們提過，磷昇高、鈣下降、維生素D缺乏是腎臟功能退化的結果，而恰也是導致刺激副甲狀腺素上昇亢進的原因。要控制副甲狀腺亢進，除了積極控制磷之外，(見上一篇 攔磷王大作戰 )，另外兩個重要的武器即是補充維生素D和使用擬鈣劑。

副甲腺本身有鈣和維生素D的受器，也可以想像為警報器。當血鈣降低 (常會因磷昇高而結合降低 ) 或維生素D不足時，副甲狀腺的這兩個警報器就會響，副甲狀腺會緊張的增加分泌。

而副甲狀腺的分泌在腎功能已經衰退的情形下並無法增加維生素D的製造，亦無法在腎臟調節鈣磷的進出，只剩下在骨頭增加鈣磷的釋出，血鈣是上升了，可是血中的磷也同樣增加，造成了我們不欲見的惡性循環。

維性素D會增加腸道鈣磷吸收

維性素D的補充可以緩解副甲狀腺維生素D缺乏的警報，但是臨床上常遇到使用上的限制是血中的磷已太高 (少部分是鈣高或兩者皆高)，維生素D的補充會增加腸道鈣和磷的吸收，使得鈣和磷更高，進一步加重全身的鈣化。

擬鈣劑可關掉低鈣警報

鈣的補充和調高透析液鈣的濃度可以達到抑制鈣警報器的作用，但是長期的鈣片補充或較高透析液鈣的濃度皆會加重全身的血管和組織鈣化。

擬鈣劑即是這麼一種奇妙的藥物，它可以模擬血鈣給予副甲狀腺的訊號，告訴副甲狀腺: 「鈣太高了 ! 鈣太高了 ! 」而將血鈣降低的警報關掉，讓副甲狀腺冷靜下來，又沒有補充鈣片或調高透析液鈣濃度全身鈣化的副作用。

擬鈣劑會讓鈣磷降低

但是擬鈣劑因為直接抑制副甲狀腺的分泌，減少骨頭釋放鈣和磷，使用後鈣和磷會有一定幅度的下降，所以若鈣在治療前已偏低的狀況即不能使用。(當然磷太低也可能有問題，但是臨床上很少遇到磷太低而副甲狀腺高到需要使用擬鈣劑的。)

臨床實例，互補加成

因此擬鈣劑和維生素D在使用上有互補和加成的作用，舉臨床實際實例來說，最常遇到如下的狀況:

70多歲的阿婆，副甲狀腺可能因長期的高磷或維生素D缺乏而相當高 ( >3000 pg/ml )，而也因為如此的亢進導致病人自述飲食已盡量控制、降磷劑已配合在使用而鈣和磷還是居高不下。

這時總結身邊可以使用的武器，可以發現降磷劑仍必需使用，且不含鈣不含鋁的為佳 ( 見上一篇 攔磷王大作戰 ) ; 維生素D則因為病人的鈣磷皆高，用了會加強腸道鈣磷的吸收所以不適合使用。

而擬鈣劑在此時因為病人的鈣並不低，且使用後預期會讓副甲狀腺使骨頭中鈣磷釋出減緩，所以特別適合目前的狀況使用。

鈣磷下降，維生素D使用空間出現

當使用了一段時間 ( 約2-3個月 ) 擬鈣劑後，可觀察到明顯的副甲狀腺下降，伴隨著鈣和磷的下降，之前一直無法使用的維生素D即可派上用場了 ! 加上足量的維生素D合併使用，可看見副甲狀腺持續的下降，漸趨近於理想的範圍。

擬鈣劑最適合65歲以上年老病人

擬鈣劑可以使開刀的需要性下降，雖然在65歲以下的病人無法看出明顯的降低死亡率，但是對於年紀較大，高心血管和手術風險的病人是手術以外的一個利器。