吃抗凝血劑會不會傷腎?

作者: 葉時孟醫師 (Shih-Meng Yeh, MD)

女兒的疑慮

鍾伯伯本身是慢性腎臟病患，原來即在腎臟科門診就診。最近因為新發現有心房顫動心律不整的情形，心臟科醫師囑咐要開始服用抗凝血劑 warfarin ( 香豆素 )。

女兒因為很擔心他的情形，所以到門診來諮詢。

“ 葉醫師，你有說過腎臟病人服用藥物要很謹慎，爸爸現在吃的這個藥 warfarin (香豆素 ) 心臟科醫師說要長期吃，到底會不會對腎臟造成傷害? ”

抗凝血劑是救命的藥

“這個藥 (warfarin) 是在預防伯伯因為心律不整，而心內血流停滯容易導致血栓而打出去造成中風的發生，這對他長期來講是利大於弊很有幫助的;正常使用情形下若在治療範圍內是不會傷害腎臟的 ”

“ 你說正常情形下不會傷害腎臟，那你指的不正常的情形是什麼 ? ”

藥物造成腎傷害的機轉

“ 藥物造成腎臟的傷害可能有幾個機轉: (1) 造成腎臟血流改變降低，如非類固醇止痛劑(NSAIDs)即是一例 (2) 造成腎臟過敏反應，因每個人體質不一樣，所以所有的藥物都可能造成過敏反應，只是頻率高低，包括 warfarin (香豆素)，但是較少發生 (3) 直接的腎毒性，如顯影劑等，可藉由事前評估和事後排除減去避免。”

“ 因此Warfarin ( 香豆素 ) 如果使用在體質對該藥物會過敏的病人，當然可能造成腎臟的傷害，但是臨床上較少發生，表現也較特殊，而目前並沒有證據抗凝血劑會造成腎臟血流減少或直接傷害腎臟”

” 因此若無過敏反應，應該可安心使用囉 ? ”

抗凝血劑相關腎病變

“ 嗯，沒錯，但是記得服用藥物需確實按照醫囑，回診監測凝血功能，讓INR(國際正常比率)保持在治療範圍，並且也要注意大量咳血、血尿、大片淤血等凝血功能過度被抑制的情形。當凝血功能過度被抑制，即可能造成自發性出血，如腎臟的腎絲球，腎小管也可能充滿出血的紅血球形成的結晶而阻塞，造成急性的腎功能惡化。”

“ 所以嚴格來講，這個腎臟傷害不是 warfarin 直接造成的，但是因服用藥物造成的出血又和它無法脫離關係，所以叫做 Warfarin 相關腎病變，而現今不只有 warfarin一種抗凝血劑，而所有的抗凝血劑只要過度抑制凝血都可能造成上述的急性腎損傷，因此統稱為 抗凝血劑相關腎病變 ”

過度抑制凝血會造成腎絲球出血和腎小管紅血球結晶體阻塞，圖片來源uptodate

實際腎臟病理下的變化

腎臟原本功能單位就包括腎絲球和腎小管，於腎絲球擋住血球和蛋白質，初步過濾液體至腎小管，再經過回收需要物質，剩下的才形成尿液。若抗凝血劑造成凝血功能過度抑制，則會自發性出血，紅血球會跑至腎絲球外，至過濾液、尿液中，大量聚集的結晶也會將腎小管阻塞。此外，血紅素亦可能對腎小管細胞造成直接的傷害 ; 目前未有足量證據抗凝血劑對腎小管細胞直接造成傷害。

電子顯微鏡下可見腎小管內有大量穿過腎絲球的變形紅血球。圖片來源 uptodate

結論

服用抗凝血劑基本是有其臨床目的和益處的，要避免相關腎損傷，平時應注意幾個方面:

按時服藥

按時依醫囑服藥才能讓藥物劑量和作用穩定，若有不適應與醫師討論再調整藥物。

監測凝血

使用 Warfarin (香豆素) 需監測凝血功能，依此調整劑量。

自我注意

即便有規則監測凝血時間，甚或新一代的抗凝血劑不需監測凝血時間，在服用抗凝血劑藥物期間仍應隨時注意是否有過度抑制凝血的跡象，如大量咳血、流鼻血、血尿、解黑便、血便的情形，以便儘早查覺處置。

追蹤腎功能

使用抗凝血劑一段時間後，應追蹤腎功能、尿液檢驗看有無變化，以排除抗凝血劑相關腎損傷的可能性。